J.O n° 81 du 5 avril 2006 page 5122
texte n° 34
Décrets, arrêtés, circulaires
Textes généraux
Ministère de la santé et des solidarités

Décision du 28 février 2006 fixant la forme et le contenu du questionnaire que remplit le candidat au don de sang en application de l'article R. 1221-5 du code de la santé publique

NOR: SANM0620919S


Le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé,

Vu la directive 2002/98/CE du Parlement européen et du Conseil du 27 janvier 2003 établissant des normes de qualité et de sécurité pour la collecte, le contrôle, la transformation, la conservation et la distribution du sang humain, et des composants sanguins, et modifiant la directive 2001/83/CE ;

Vu la directive 2004/33/CE de la Commission du 22 mars 2004 portant application de la directive 2002/98/CE du Parlement européen et du Conseil concernant certaines exigences techniques relatives au sang et aux composants sanguins ;

Vu le code de la santé publique, et notamment l'article R. 1221-5 ;

Vu l'avis du directeur du centre de transfusion sanguine des armées en date du 11 janvier 2006 ;

Vu l'avis du président de l'Etablissement français du sang en date du 9 février 2006,

Décide :



Article 1


Le questionnaire prévu à l'article R. 1221-5 que doit remplir le candidat au don est composé de deux parties :

- une partie administrative dont le contenu figure à l'annexe I de la présente décision et qui comprend la fiche de prélèvement au verso de laquelle le candidat au don appose sa signature ;

- une partie médicale dont le contenu figure à l'annexe II de la présente décision et qui comprend la liste des questions auxquelles le candidat au don doit répondre avant l'entretien médical préalable au don de sang.

Article 2


L'Etablissement français du sang et le Centre de transfusion sanguine des armées disposent d'un délai de trois mois à compter de sa publication au Journal officiel de la République française pour se mettre en conformité avec la présente décision.

Article 3


Le directeur de l'évaluation des médicaments et des produits biologiques et le directeur de l'inspection et des établissements sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution de la présente décision, qui sera publiée au Journal officiel de la République française.


Fait à Paris, le 28 février 2006.


J. Marimbert




A N N E X E I

FICHE DE PRÉLÈVEMENT

(recto)


Site de :

Etat civil :

Numéro du donneur :

Nom (pour une femme, nom de jeune fille) :

Prénom(s) :

Nom marital ou nom d'usage :

Sexe :

Date de naissance :

Poids et taille :

Adresse :

Téléphone :

Nombre de dons antérieurs, le cas échéant :

Contre-indication(s) :

Don(s) précédent(s) :

Résultats d'analyse :

Commentaire(s) :


FICHE DE PRÉLÈVEMENT

(verso)

Partie à remplir par le donneur


J'ai lu et compris les informations didactiques qui m'ont été fournies.

J'ai eu la possibilité de poser des questions.

J'ai obtenu des réponses satisfaisantes aux questions que j'ai posées.

Je donne mon consentement éclairé pour la poursuite du processus de don.

J'affirme que tous les renseignements que j'ai fournis sont, à ma connaissance, exacts.


Signature du donneur


Partie à remplir par la personne habilitée

à réaliser l'entretien


L'entretien médical préalable au don a abordé l'ensemble des points nécessaires et permet de conclure à l'aptitude du candidat au don :

Oui Non

Le donneur a donné son consentement et apposé sa signature :

Oui Non


Nom, prénom et signature de la personne

habilitée à réaliser l'entretien


A N N E X E I I

PARTIE MÉDICALE

Document de préparation à l'entretien médical

préalable au don de sang

La sécurité des malades dépend de l'exactitude de vos réponses


Avant le don, un médecin s'assure que vous pouvez donner votre sang sans conséquence pour vous ni pour les malades qui recevront les produits issus de votre don.

Il vous interroge sur votre état de santé et vos antécédents médicaux. Certains de ces antécédents médicaux contre-indiquent le don de sang pour la protection de votre santé. Le médecin vous donnera alors les explications nécessaires.

De plus, pour fournir des produits sanguins d'une qualité optimale, des mesures de sécurité sanitaire doivent être respectées afin de réduire au minimum les risques de transmission d'agents infectieux aux malades qui ont besoin de ces produits sanguins.

Afin de préparer cet entretien avec le médecin, merci de bien vouloir remplir le questionnaire médical ci-après.

N'offrez jamais votre sang dans le but d'obtenir un test de dépistage. Le médecin peut vous indiquer où vous adresser.

Si vous hésitez sur une question, passez à la suivante et signalez-le au médecin.

Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical.

Ce questionnaire sera détruit après votre don.


Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

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Avez-vous dans votre vie :


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Risques liés aux voyages :

Avez-vous :


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Version DOM :

Risques liés aux voyages :

Avez-vous :


Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

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Dans les 4 derniers mois, avez-vous :


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Pour les femmes :


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Depuis deux semaines, avez-vous :


Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

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Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d'interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras.

Des analyses de sang à la recherche de maladies transmissibles sont réalisées sur chaque don. Cependant, il existe toujours un délai entre le début d'une infection et le moment où le résultat de l'analyse est positif.

C'est pourquoi l'entretien préalable au don doit apprécier le risque lié à une maladie transmissible.

Le médecin explorera avec vous les points listés ci-dessous :

Si, au cours de votre vie, vous avez :

- utilisé des drogues ou des produits dopants par voie intra-veineuse ;

- eu des relations sexuelles rémunérées ou en échange de drogue ;

- eu des relations sexuelles entre hommes.

Si, dans les 4 derniers mois, vous avez :

- changé de partenaire sexuel(le) ;

- eu plus d'un(e) partenaire sexuel(le) ;

- eu une relation sexuelle avec un(e) partenaire occasionnel(le) ;

- eu une maladie sexuellement transmissible (MST) ;

- eu un tatouage ou un piercing (y compris boucles d'oreilles).

Risques liés aux maladies transmissibles :


Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

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Votre sang ne peut être transfusé à un malade si vous avez :

- reçu une transfusion sanguine (globules rouges, plasma ou plaquettes) ;

- reçu une greffe (avec un tissu ou organe pris sur une autre personne) ;

- été traité(e) par hormone de croissance avant 1989 ;

- eu dans votre famille une personne atteinte de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ;

- séjourné entre 1980 et 1996 plus d'un an au total dans les îles Britanniques européennes ;

- eu un test positif pour la syphilis, le sida, l'hépatite B ou l'hépatite C.

Après le don, vous pouvez contacter le médecin en téléphonant au numéro indiqué sur le document post-don qui vous sera remis.