DIRECTION DE L’HOSPITALISATION
ET DE L’ORGANISATION DES SOINS
Sous-direction de la qualité et du fonctionnement des établissements de
santé
Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées
à
Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de
l’hospitalisation
(pour mise en oeuvre)
Mesdames et Messieurs les préfets
de région
Directions régionales des affaires sanitaires et sociales
(pour information)
Mesdames et Messieurs les préfets
de département
Directions départementales des affaires sanitaires et sociales
(pour diffusion)
Mesdames
et Messieurs les directeurs des établissements de santé
(pour mise en oeuvre)
CIRCULAIRE
N°DHOS/E2/E4/2004/176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour
la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les
établissements de santé
Date d'application : immédiate
NOR : SANH0430161C (texte non paru au journal officiel)
Grille de classement : SP 3 315
Mots-clés : Textes
de référence : Art
L.6113-2, Art L.6113-3 et art L.6114-3 du CSP Textes
abrogés ou modifiés : néant Annexes : 1.
INTRODUCTION
La
présente circulaire accompagne la diffusion d’un
document sur le management des risques en établissement de
santé intitulé «Recommandations pour
l’élaboration et la mise en œuvre d’un
programme de gestion des risques dans les établissements de
santé ». L’obligation
faite aux établissements de santé par les ordonnances
de 1996 de s’engager dans des démarches d’amélioration
de la qualité et de la sécurité a conduit à
des progrès importants dans la maîtrise sectorielle de
certains risques, comme les risques liés aux produits de
santé, le risque infectieux nosocomial ou le risque incendie.
Cependant, des efforts importants restent à faire. La
perception du risque et son acceptabilité par l’usager,
désormais mieux informé et plus exigeant en matière
de qualité et sécurité des soins, se sont
considérablement modifiés ces dernières années.
Les établissements sont également confrontés à
une augmentation des contentieux, à des évolutions
assurancielles et à une pression médiatique, lors de la
survenue d’accidents médicaux graves notamment. Ils
doivent pouvoir démontrer qu’ils se sont organisés
pour prévenir les risques dans la mesure du possible. Or,
seule une approche transversale, coordonnée et
pluridisciplinaire de la gestion des risques permet d’appréhender
les risques de façon globale. Cette approche, à la
faveur de l’accréditation notamment, se développe
dans les établissements. Elle exige de l’ensemble des
acteurs hospitaliers des changements importants et durables sous
tendus par l’acquisition d’une culture commune de
vigilance et de sécurité. Les
recommandations accompagnant cette circulaire sont proposées
comme outil de mise en oeuvre d’un programme de gestion des
risques dans les établissements de santé.
Les
recommandations développent les aspects opérationnels
d’une démarche de gestion des risques en déclinant
les différentes étapes de l’élaboration et
de la conduite d’un tel programme. Des exemples témoignent
d’expériences d’établissements de santé.
En annexes, les risques techniques et environnementaux sont
spécifiquement développés.
2.1
Les conditions de développement d’un programme de
gestion des risques Le pilotage L'impulsion
donnée par le directeur d'établissement est un élément
fondamental de réussite. Un comité de pilotage est mis
en place. Il réunit au minimum le directeur, le directeur des
soins et le président de la Commission médicale
d’Etablissement (ou de son équivalent pour les
établissements privés). Il définit la politique
de gestion des risques et valide le programme. Il veille à la
cohérence avec les différents projets institutionnels
et à la synergie avec la démarche d’amélioration
de la qualité des soins.
Un gestionnaire de risques
Le
rôle du gestionnaire de risques est d’animer, de
coordonner la démarche, de mettre en œuvre et d’évaluer
le programme de gestion des risques. Il est rattaché à
la direction. La transversalité de sa fonction lui permet de
mobiliser toutes les compétences utiles et de fédérer
les acteurs autour des objectifs du programme. Cette fonction peut
être mutualisée entre plusieurs établissements. La mobilisation des compétences
La
mise en place d’un programme de gestion des risques répond
à un projet collectif. Le gestionnaire de risques s’appuie
sur les acteurs impliquées dans la gestion d’un risque
particulier. Partie prenante dans l’élaboration et la
mise en oeuvre du programme de gestion des risques, ils apporteront
non seulement leurs compétences dans un domaine de risque,
mais aussi leur savoir faire en termes de formation, d’information,
de connaissance des outils et méthodes d’identification
et d’analyse des risques. Ces acteurs sont par exemple l’équipe
opérationnelle d’hygiène, les vigilants, le
médecin du travail, les ingénieurs, le coordonnateur
des risques techniques et environnementaux lorsqu’il existe.
2.2
Le programme de gestion des risques
Ce
programme fait l’objet d’un document écrit. Il est
présenté pour avis et délibération aux
instances. Il est inscrit dans le projet d’établissement
et/ou les annexes qualité et sécurité des
contrats d’objectifs et de moyens. Le gestionnaire de risque
élabore chaque année un rapport d'activité qui
est intégré au rapport annuel d'activité de
l'établissement. Il
comprend le bilan de l’existant, les risques prioritaires à
traiter, les plans d’action et de prévention
correspondants, les modalités de suivi et d’évaluation.
La problématique d’un système d’information
pour la gestion des risques est à intégrer dès
la conception du programme. L’agence
contribue au développement des programmes de gestion des
risques dans l’ensemble des établissements de santé
publics et privés de sa région. L’organisation
régionale dans les domaines de la qualité et de la
sécurité vise à favoriser le partage
d’expériences entre établissements, la
mutualisation des compétences, la mise à disposition de
méthodes et d’outils communs et à faciliter la
veille réglementaire et scientifique. La conduite d’actions
en matière d’information, de formation, de
sensibilisation aux risques des professionnels de santé est
nécessaire à l’impulsion d’une dynamique
régionale de développement des programmes (journée
régionale par exemple). Les
agences pourront s’appuyer notamment sur les réseaux
qualité et/ou les coordinations régionales des
vigilances déjà en place. En effet, lorsqu’ils
intègrent la problématique de l’amélioration
de la sécurité, ces réseaux ou coordinations
facilitent le développement d’une politique régionale
de gestion des risques(
. Le
programme gestion des risques peut faire l’objet d’un
contrat d’objectifs et de moyens entre l’ARH et
l’établissement de santé. Mes
services sont à la disposition des ARH pour participer à
leurs réunions régionales. Afin de suivre la mise en
place des programmes dans les établissements de chaque région,
des points réguliers seront faits avec les responsables
qualité des ARH et mes services. Une
évaluation de l’application des recommandations sera
conduite fin 2004 sur un panel d’établissements
volontaires à des stades différents d’avancement
de la démarche. Les établissements volontaires voudront
bien se faire connaître auprès du bureau E2 de la DHOS
(par courrier ou par mail : secrétariat du bureau E2, DHOS -
anne.broyart@sante.gouv.fr
). Les
DDASS sont chargées de la diffusion de la présente
circulaire aux établissements de santé de leur
département. Pour
le ministre et par délégation et de l’organisation des soins _____________ (2)Accès
aux recommandations :
Accréditation, programme de gestion des risques, management des
risques, gestionnaire de risques, hiérarchisation des risques,
for
Le champ des risques dans un établissement
de santé est vaste : risques spécifiques aux
établissements de santé liés aux activités
médicales et de soins, encore appelés risques
cliniques, risques communs à toutes les organisations comme
les risques techniques, environnementaux mais aussi informatiques,
sociaux, financiers…
Si la démarche de gestion de
risques (identification, analyse, hiérarchisation, élaboration
et mise en oeuvre de plan d’action, suivi et évaluation)
est identique quel que soit le risque considéré, les
recommandations s’attachent surtout au management des risques
cliniques, des risques techniques et environnementaux dès lors
qu’ils mettent en jeu la sécurité des patients et
des personnels et la continuité des soins.
1.
MANAGEMENT DES RISQUES AU SEIN DES ETABLISSEMENTS DE SANTE :
PROBLEMATIQUE ET ENJEUX
En
effet, la prévention des événements indésirables
graves liés aux soins est devenue, ces dernières
années, un enjeu de santé publique. Les études
internationales, de plus en plus nombreuses sur ce thème, ont
révélé leur ampleur et leur impact considérable
sur les systèmes de santé en termes de coût
humain et économique. Selon les études, trente à
cinquante pour cent de ces événements graves sont
potentiellement évitables. En France, une enquête
nationale prospective devrait permettre de disposer en 2005 de
données sur la fréquence des événements
indésirables graves liés aux soins dans les
établissements de santé et d’identifier les
causes les plus fréquentes. Toutefois, l’enquête
de faisabilité réalisée en Aquitaine en 2002 a
d’ores et déjà montré des résultats
comparables à ceux des autres pays.
2.
PROGRAMME DE GESTION DES RISQUES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
3.
ROLE D’ACCOMPAGNEMENT DES AGENCES REGIONALES DE
L’HOSPITALISATION
4.
DIFFUSION
Les recommandations sont accessibles et
téléchargeables sur le site internet du ministère
de la santé(2)
.
Le directeur de
l’hospitalisation
Edouard
COUTY
1)
Commission Consultative Régionale de Sécurité
Sanitaire en Aquitaine ou CCRESSA
Réseau Qualité des
établissements de santé de Franche Comté ou
REQUA
Commission de Coordination Régionale des Vigilances
en Midi Pyrénées ou CCREVI
Groupe de coordination
régionale des vigilances en Bourgogne
sur la page d’accueil du ministère
de la santé http://www.sante.gouv.fr
, aller dans la partie « accès simplifié par
thème » et cliquer sur le thème «sécurité
sanitaire » puis « risques sanitaires dans les
établissements de santé ». Cliquer alors sur le
dossier « gestion et prévention des risques sanitaires
dans les établissements de santé » puis sur «
les recommandations pour l’élaboration et la mise en
œuvre d’un programme de gestion des risques ».