NOR: TASP9630539C.
 

La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) est une maladie considérée comme rare ; son incidence annuelle est d'environ un cas par million d'habitants (pour plus de détails, voir la circulaire n° 100 du 11 décembre 1995). Il s'agit d'une encéphalopathie subaiguë spongiforme transmissible humaine dont la plupart des cas sont sporadiques (90 %), mais parfois familiaux (10 %). Toutefois, on a noté ces dernières années l'apparition et la progression de formes iatrogènes, en rapport avec une contamination interhumaine (par inoculation cérébrale directe ou de proximité : greffes de dure-mère, électrodes intra-cérébrales, greffes de cornée ; ou par inoculation périphérique : hormones hypophysaires extractives telles que gonadotrophines ou hormone de croissance).

Jusqu'à ce jour, la surveillance de la MCJ reposait sur un réseau mis en place en 1991 par l'INSERM, géré par l'unité 360 et comprenant plusieurs groupes de recherche ainsi que des neurologues et neuropathologistes. Le but du réseau était de regrouper les données et d'analyser l'ensemble des cas de MCJ.

La publication en mars 1996 par le Royaume-Uni de 12 cas d'une forme particulière de MCJ non observée jusqu'alors et pouvant être liée à l'ESB a soulevé des questions d'une portée considérable. Ces cas tirent leur particularité essentiellement de leur aspect neuroanatomique (plaques amyloïdes de type floride et spongiose prédominant dans les noyaux gris centraux et le thalamus avec, à l'immunohistochimie, une intense accumulation de PrP dans le cervelet). Un cas semblable a été observé en France.

Cette nouvelle variante de maladie de Creutzfeldt-Jakob (V-MCJ) a conduit les spécialistes britanniques à envisager la possibilité d'un lien entre cette nouvelle forme et l'exposition à l'agent de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB). Cette hypothèse, toujours non confirmée à ce jour mais renforcée par certaines données scientifiques, incite à une vigilance particulière et nécessite le renforcement du système de surveillance actuel de la MCJ. Il s'agit donc de privilégier la sensibilité du système, quitte à ne pas retenir les cas signalés non confirmés ensuite par l'examen neuropathologique.

Tel est l'objectif de l'inscription de la 'suspicion de la maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines' sur la liste des maladies à déclaration obligatoire par le décret n° 96-96-838 du 19 septembre 1996. Ce décret est complété par l'arrêté du 19 septembre relatif à la déclaration obligatoire des suspicions de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines qui comporte, en annexe, le modèle de la fiche de déclaration obligatoire.

L'ensemble du système de surveillance de la MCJ, réorganisé du fait de cette déclaration obligatoire, comporte par ailleurs la possibilité d'une enquête exploratoire autour d'un ou plusieurs cas, une enquête cas-témoin effectuée par l'unité 360 de l'INSERM dans le cadre d'une étude européenne et l'examen des certificats de décès. De plus, les médecins inspecteurs de santé publique pourront être sollicités pour inciter les praticiens à demander ou effectuer des autopsies et pour conseiller les établissements sur les mesures à prendre pour éviter les risques de transmission des agents responsables de ces maladies. La présente circulaire annule et remplace la circulaire DGS n° 96-277 du 19 avril 1996 relative à la surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
 

La déclaration de toute suspicion d'encéphalopathie subaiguë spongiforme humaine devient obligatoire pour tout docteur en médecine conformément à l'article L. 12 du Code de la Santé publique.
       -Sont donc visés la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), qu'elle soit sporadique, familiale ou iatrogène, et notamment liée à l'hormone de croissance extractive, le syndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) et l'insomnie fatale familiale (IFF), suspectés ou diagnostiqués sur la présence d'au moins un signe clinique neurologique associé à une démence et après élimination de toute autre cause neurologique. Ces critères de déclaration sont rappelés sur la fiche-type de déclaration anonyme (en annexe) qui doit être complètement remplie par le médecin déclarant et envoyée dans les plus brefs délais à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) du département à l'attention du médecin inspecteur de santé publique.

Cette déclaration est obligatoire dès que ces critères de déclaration sont remplis et cela même s'il y a eu auparavant un signalement à l'unité 360 de l'INSERM ou au RNSP.

Dès réception de la fiche, le médecin inspecteur de santé publique de la DDASS validera les informations qu'elle contient, les complétera si nécessaire en prenant contact avec le médecin déclarant et transmettra la fiche par télécopie au : RNSP, Unité maladies infectieuses, téléphone : 01-43-96-66-20 ; télécopie : 01-43-96-65-02.

En cas de difficultés, l'aide technique du RNSP pourra être sollicitée tant sur les critères de déclaration que sur les différents items à renseigner.

Dès réception, le RNSP saisira les données et transmettra les informations à l'unité 360 de l'INSERM. Dans certains cas, une enquête exploratoire pourra être décidée (voir ci-dessous).

Le RNSP effectuera un bilan annuel des DO et enverra aux DDASS qui en feront la demande l'ensemble des informations recueillies dans leur département.

L'ENQUETE EXPLORATOIRE
 

Principes de l'enquête exploratoire

L'objectif de ces enquêtes exploratoires est de générer des hypothèses concernant une ou des expositions spécifiques à des produits d'origine bovine ayant pu être contaminés par l'agent de la ESB (alimentaire, médicamenteux, professionnel...) et aussi de générer des hypothèses alternatives quant à la survenue de cas de la nouvelle variante de la MCJ (V-MCJ). Cette enquête exploratoire, qui complétera les données collectées dans le cadre de la surveillance, est indiquée en priorité devant la survenue d'un V-MCJ et de cas groupés de MCJ.

Indications de l'étude exploratoire

1. V-MCJ authentifié ou tout autre forme de MCJ ayant un caractère inhabituel.

2. MCJ survenant chez une personne ayant une exposition intéressante à explorer.

3. Cas groupés de MCJ : au moins 2 cas de MCJ survenant dans une unité de lieu ou reliés à une exposition commune.

Méthode

La décision de proposer une enquête exploratoire sera prise au cas par cas sur la base des indications listées ci dessus et après discussion entre les différents partenaires de la surveillance (DGS, INSERM U 360, RNSP). Ces enquêtes seront conduites sous la coordination du RNSP en collaboration avec le médecin inspecteur de santé publique de la DDASS du département concerné. Contact sera alors pris avec le(s) médecin(s) du patient et sa famille et l'enquête conduite en étroite liaison avec eux.

Un guide de l'enquête exploratoire est préparé par le RNSP. Outre les données cliniques biologiques et génétiques recueillies habituellement, cette investigation consistera à collecter de manière semi-'ouverte', pour chaque cas enquêté, les données suivantes (liste non exhaustive) auprès de la famille des proches, du (des) médecin(s), de (des) employeur(s) et d'autres sources d'information selon les résultats obtenus :
       - lieux de résidence successifs ;
       - présence d'abattoir ou d'usine d'équarrissage à proximité d'un des lieux de résidence ;
       - contact avec des animaux domestiques et d'élevage et chronologie ;
       - antécédents professionnels détaillés ;
       - antécédents de voyages détaillés ;
       - habitudes alimentaires détaillées (une grille sera préparée à cet effet) ;
       - chronologie des antécédents médicaux et chirurgicaux ;
       - expositions particulières : abattoir, équarissage, utilisation et manipulation d'aliments complémentaires pour bétail.

Devant une situation de cas groupés les cas seront explorés de la même manière. En plus une recherche de cas passés inaperçus pourra être conduite dans la région (à définir ultérieurement) pour une période de temps (à définir) à partir des services de neurologie, des neurologues, des certificats de décès.

En fonction des résultats de la première phase, des explorations complémentaires seront réalisées (ex : nature et source de la matière première, lieu, mode de fabrication d'un produit potentiellement d'origine bovine auquel le patient aurait été exposé ; étude rétrospective des donneurs de sang en cas d'antécédents de transfusion ou de traitements par des produits sanguins [collaboration avec l'Agence française du sang]).

Un rapport de synthèse sera rédigé à la fin de chaque enquête exploratoire et sera remis aux différents acteurs de la surveillance (DGS, INSERM U 360).
 

Le médecin inspecteur de santé publique sera amené à envisager avec les différents partenaires plusieurs problèmes pouvant se poser autour de ces cas.

Les informations concernant les précautions à observer pour éviter les risques de transmission d'agents de la MCJ :

Les précautions à observer en milieu chirurgical et anatomopathologique face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob sont précisées dans la circulaire DGS/DH n° 100 du 11 décembre 1995. Des conseils techniques pourront être donnés par le médecin inspecteur aux services demandeurs en collaboration avec le CLIN des établissements concernés, mais aussi à tous les professionnels ayant en charge de tels patients.

Les autopsies

Le diagnostic définitif, notamment celui des cas de la nouvelle variante de MCJ (V-MCJ), ne peut intervenir qu'avec tous les éléments neuropathologiques recueillis lors d'une autopsie. Une biopsie est fortement déconseillée car, en dehors des problèmes déontologiques et de la contamination du matériel, elle peut être négative dans une authentique MCJ et ne permet pas d'obtenir des éléments concernant la localisation des lésions, éléments indispensables pour établir la forme clinique dont il s'agit et donc envisager des hypothèses sur l'origine d'une éventuelle contamination.

Certaines difficultés peuvent se présenter pour la réalisation de cette autopsie.

Il faut rappeler que, dans ce cas, il s'agit de prélèvements scientifiques ayant pour but de rechercher les causes du décès. Il est nécessaire d'encourager le développement de ce type de prélèvements qui, dans l'immédiat, sont seuls à même de poser avec certitude le diagnostic de MCJ. Les familles devront être informées des prélèvements qui seront effectués. Au cas où il surviendrait de fortes réticences de la part de ces familles, il convient de leur expliquer l'intérêt majeur de ces prélèvements et de leur préciser les mesures qui seront prises pour assurer la restauration décente du corps.

Les conditions dans lesquelles une autopsie doit être pratiquée en cas de suspicion de MCJ ainsi que le traitement des prélèvements d'anatomopathologie sont développés dans la circulaire n° 100 du 11 décembre 1995. Afin de faciliter matériellement les autopsies et d'améliorer la qualité du diagnostic neuropathologique un projet de réseau de neuropathologie de la MCJ est en cours d'étude dans le cadre d'un programme spécifique de recherche sur les ESST. Vous serez informé de sa mise en oeuvre et des modalités de son financement dès que le programme sera établi. Par ailleurs, des textes concernant le constat de la mort préalable à des prélèvements scientifiques et les conditions de ces prélèvements sont en cours de préparation.

Dès maintenant, l'article 3 du décret n° 96-141 du 21 février 1996 permet le transport de corps vers un établissement de santé pour réaliser des prélèvements en vue de rechercher les causes du décès et prévoit les modalités et la prise en charge d'un tel transport.
 

Afin de valider l'exhaustivité de la déclaration obligatoire, une étude des certificats de décès comportant une ESST comme cause du décès va être commencée parallèlement à la déclaration obligatoire. Lors de l'arrivée à la DDASS des certificats médicaux de décès, ils devront être examinés à la recherche d'un des diagnostics suivant :
       - maladie de Creutzfeldt-Jakob ou MCJ ;
       - syndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker ou GSS ;
       - insomnie fatale familiale ou IFF.

A partir de ces certificats, le médecin inspecteur de santé publique vérifiera si ces cas ont fait l'objet d'une déclaration obligatoire et, en l'absence de cette déclaration, il demandera au médecin signataire du certificat médical de décès tous les éléments nécessaires pour cette déclaration.

Une copie du certificat de décès sera transmise au RNSP, accompagnée le cas échéant de la fiche de déclaration obligatoire correspondante, même s'il s'avère qu'on ne dispose d'aucun élément objectif pour affirmer le diagnostic de MCJ.

SENSIBILISATION DES PROFESSIONS MEDICALES
 

Cette circulaire, qui doit être mise en oeuvre par les DDASS, concerne l'ensemble des partenaires impliqués dans la surveillance des maladies à prions, notamment les praticiens des services et consultations de médecine, neurologie, neurochirurgie, psychiatrie et gériatrie, et ceux des services de moyen et long séjour. Une sensibilisation des médecins sur tous les problèmes posés par la MCJ devra être envisagée par tous les moyens pouvant être mis en oeuvre dans le département, notamment par la diffusion de cette circulaire à tous les établissements de soins publics et privés ainsi qu'aux établissements spécialisés, ordres professionnels et formations professionnelles initiales et continues.

Je vous demande de me tenir informé des éventuels problèmes rencontrés dans l'application de cette circulaire.

Références : Décret n° 96-838 du 19 septembre 1996 modifiant le décret n° 86-770 du 10 juin 1986 fixant la liste des maladies dont la déclaration est obligatoire en application de l'article L. 11 du code de la santé publique ; Arrêté du 19 septembre 1996 relatif à la déclaration obligatoire des suspicions de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines ; Circulaire DGS/DH n° 100 du 11 décembre 1995 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et anatomopathologique face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ; Décret n° 96-141 du 21 février 1996 relatif au transport de corps vers un établissement de santé et modifiant le code des communes. Textes abrogés ou modifiés : circulaire DGS, n° 96-277 du 19 avril 1996 relative à la surveillance de la maldie de Creutzfeldt-Jakob.
 

Maladie de Creutzfeldt-Jakob Syndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker Insomnie fatale familiale

Maladie à déclaration obligatoire

(décret du 10 juin 1986 modifié)

Droit d'accès et de rectification par l'intermédiaire du médecin déclarant (loi du 6 janvier 1978)

Le ministre du travail et des affaires sociales, Direction générale de la santé, Sous-direction de la veille sanitaire, Bureau des maladies transmissibles DGS/VS 2.

à Mesdames et Messieurs les préfets de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]) ; à l'attention des médecins inspecteurs de santé publique.