DANS LA PRESSE…
Un forum international portant sur les mesures à prendre pour prévenir le TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) a été publié dans la revue Vox Sanguinis (Engelfriet and Reesink Mesures to prevent TRALI. Vox Sanguinis 2007;92:258-277). Un panel de 7 questions a été soumis et 15 réponses ont été reçues. Les questions abordaient la politique suivie vis à vis d’un donneur impliqué dans un cas de TRALI, vis à vis d’un donneur présentant des anticorps anti-HLA de classe I et / ou II et / ou des anticorps anti-neutrophiles qui ne réagissent pas avec les cellules du patient, la politique appliquée lorsque aucun de ces anticorps n’est détecté chez le donneur ou le receveur. Un autre volet avait trait à la conduite vis à vis d’un donneur ancien transfusé et / ou d’une donneuse ayant été enceinte antérieurement : recherche des anticorps anti-HLA de classe I et / ou II et / ou des anticorps anti-neutrophiles dans le sérum et avec quelles techniques, conduite lorsque ces anticorps sont présents ou absents, utilisation du plasma de tels donneurs, ajournement,… Un point portait sur les lipides biologiquement actifs et stimulant les polynucléaires neutrophiles, lipides présents dans les concentrés de plaquettes ou érythrocytaires stockés. Non utilisation de ces concentrés ? Quels sont les patients considérés à risque ? Une question ouverte s’intéressait aux autres mesures de prévention et enfin les contributeurs étaient interrogés sur le nombre de cas de TRALI recensés ces trois dernières années.
Dans pratiquement tous les pays ayant répondu, le donneur présentant des anticorps anti-HLA de classe I et / ou II et / ou des anticorps anti-neutrophiles contre des antigènes portés par le patient est ajourné définitivement sauf pour la moitié des centres de transfusion hospitaliers aux Etats Unis. La situation devient plus complexe si les anticorps présents ne sont pas dirigés contre des antigènes du patient. Un autre élément intéressant est le fait que lorsqu’un donneur est impliqué dans un cas de TRALI, mais qu’aucun anticorps n’est détecté, il reste éligible au don dans plusieurs pays.
Dans aucun des pays ayant répondu, la recherche des anticorps anti-HLA de classe I et / ou II et / ou des anticorps anti-neutrophiles n’est effectuée chez un donneur avec un antécédent transfusionnel et / ou une grossesse. L’ajournement des anciens transfusés vise plus à prévenir la transmission du nouveau variant de la maladie de Creutzfelt-Jakobs que le TRALI. Une solution consiste à ne préparer le plasma frais congelé qu’à partir de plasma collecté chez des donneurs mâles jamais transfusés.
Aucune autre mesure préventive spécifique n’est prise, mais il est souligné que la déleucocytation généralisée permet de prévenir le développement d’anticorps anti-leucocytaires chez les receveurs. Enfin il est relevé, dans plusieurs pays, une augmentation du nombre de cas de TRALI recensés, probablement en raison d’une meilleure connaissance du syndrome, mais la sous évaluation n’en demeure pas moins présente.
Le vieillissement de la population observé dans les pays développés et son accroissement prévisible dans les décennies à venir pose le problème de l’approvisionnement en produits sanguins labiles en quantité suffisante pour satisfaire les besoins. Disposer d’éléments actualisés relatifs aux conditions d’utilisation des produits sanguins dans la population âgée permet de réaliser des extrapolations et de tenter d’estimer les besoins futurs en fonction des effectifs par classe d’âge. Aux Etats Unis, Anderson et al. viennent de publier une étude sur l’utilisation des produits sanguins chez des patients âgés hospitalisés au cours de l’année 2001 (Anderson et al. Blood use by inpatient ederly population in the United States. Transfusion 2007,47:582-592). Cette étude a été conduite à partir du fichier des données Medicare Provider Analysis and Review (MedPAR) (Centers for Medicare and Medicaid Services) pour l’année 2001 et sur 5 % de données. Une étude transversale a été réalisée afin de caractériser l’emploi des produits sanguins chez les personnes âgées de 65 ans ou plus. Les auteurs ont relevé que sur 635 700 hospitalisations, une transfusion de sang total ou de concentrés érythrocytaires a été notifiée dans 43 220 cas soit 6,8%. La fréquence d’utilisation de sang est environ 4,5 fois plus élevée chez les patients soumis à un acte, chirurgical ou non, que chez ceux n’en ayant pas eu. Les auteurs notent une utilisation plus importante du sang chez les patients hispaniques. Les entrées en urgence sont celles qui sont le plus souvent associées à la consommation la plus importante. Parmi toutes les tranches d’âge, celle des 70-74 ans a le taux de consommation moyen le plus élevé. Les 20 actes qui enregistrent le plus de produits sanguins correspondent à environ 56% de la totalité des produis fournis, mais ne représentent que 19% de toutes les hospitalisations. Parmi les actes les plus consommateurs peuvent être relevés les actes chirurgicaux suivants: la résection-remplacement vasculaire, le remplacement de valve cardiaque, le contrôle de l’hémorragie et la suture d’ulcère de l’estomac ou du duodénum, le pontage coronarien.
En pédiatrie, la prévalence de l’infection par le virus de l’hépatite C observée après transfusion reste mal connue. Une équipe américaine vient de présenter une étude rétrospective sur ce sujet conduite dans un hôpital pour enfants (Luban et al. The epidemiology of transfusion-associated hepatitis C in a children’s hospital. Transfusion 2007,47;615-620). Entre 1982 et 1992, les auteurs ont identifié 5473 enfants transfusés. Ils ont testé les enfants qui avaient moins de 15 ans au moment de la transfusion et de leur première recherche d’anticorps anti-HCV. De plus, ils n’ont pas inclus dans leur étude, les enfants atteints de cancer, d’hémophilie, de maladie rhumatismale, de déficit immunitaire congénital ou acquis ou bénéficiaires de transplantation, de greffe de moelle osseuse ou d’une dialyse. La transmission mère enfant périnatale a été éliminée en testant les mères. Ils ont pu retrouver 4726 enfants et en tester 2758. Six cent dix huit décès ont été répertoriés, soit avant le début de l’étude (262), soit pendant (356). Quarante trois enfants (1,6%) ont été trouvés porteurs d’anticorps anti-HCV au test de dépistage, confirmés par recombinant immunoblot assay (RIBA). Parmi eux, 39 étaient virémiques (91%). Chez 4, la virémie a disparu (Deux contrôles négatifs par PCR à 6 mois d’intervalle). Le taux de clearance de l’infection est estimé par les auteurs à 1,7% par an. Un point intéressant apporté par cette étude concerne les génotypes en cause. Chez les 26 patients porteurs chroniques qui ont pu être évalués, le génotype 1a est prédominant (16 cas ; 61 ,1%) suivi du 1b (8 cas ; 30,8%).
Les auteurs n’ont pas relevé de différences significatives du point de vue du sexe, de l’ethnie, de l’âge et du diagnostic pour lequel il y a eu transfusion entre la population totale et celle testée. Autre point informatif, les indications des transfusions. La prématurité et les complications de la période néonatale représentent la première cause de transfusion (63%), suivie des cardiopathies congénitales complexes (16%). Les 43 enfants infectés ont reçus 526 transfusions, majoritairement des concentrés érythrocytaires (60%), puis des concentrés plaquettaires (22%). Entre les patients infectés et non infectés, les proportions de produits sanguins reçus sont semblables. Dans leur population de 600 contrôles non transfusés, les auteurs ont observés une séroprévalence de 0,002%. Chez 356 patients, la cause du décès a pu être évaluée et dans 5 cas liée à une pathologie hépatique.
Dans la discussion, les auteurs mettent en avance l’intérêt de cette étude qui a permis d’identifier 43 nouveaux cas d’infection. Ils insistent particulièrement sur le caractère asymptomatique de l’infection et sur sa détection grâce au test.
Sur le plan de l’étude rétrospective, ils mentionnent qu’au moins 85% des enfants ont survécu à la maladie pour laquelle ils ont été transfusés. D’où l’intérêt de les rechercher en vue de les tester.
Enfin, ils évoquent le taux observé de séroprévalence, plus faible que celui anticipé. Mais des patients ont été exclus, en particulier ceux qui bénéficient d’une surveillance pour les maladies infectieuses transmissibles par transfusion. La disparition de la virémie, mais aussi des anticorps pourraient également affaiblir ce taux. Enfin, le taux de persistance de l’infection avec virémie (88%) est plus élevé qu’attendu dans une cohorte pédiatrique.
Pierre MONCHARMONT
.