DANS LA PRESSE…
Le vaccin contre le virus de l’hépatite A est aussi efficace que l’administration d’immunoglobulines spécifiques dans la prévention de l’hépatite A chez les sujets contact. Une étude récente réalisée au Kazakhstan apporte des arguments pertinents (Victor et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. New England Journal of Medicine 2007;357:1685-1694). Elle a inclus d’octobre 2002 à février 2005 les contacts de patients infectés dans une région d’endémicité intermédiaire. Seuls des sujets âgés de plus de 2 ans et jusqu’à 40 ans ont été sélectionnés. Les sujets se situant hors de cette tranche d’âge ou ayant été vaccinés contre le virus de l’hépatite A ou présentant une maladie hépatique ou une contre-indication ont été exclus. L’étude randomisée et en double aveugle comportait pour les sujets contacts au foyer familial ou dans les centres de soins ambulatoires soit une injection d’immunoglobulines humaines spécifiques (0.02 mL par Kg), soit une dose de vaccin contre l’hépatite A adaptée à l’âge dans les 14 jours qui ont suivi une exposition à des patients atteints d’hépatite A (la période d’exposition débutait le jour des premiers symptômes chez le cas index). Sur 4524 contacts, 1414 étaient susceptibles d’infection par le virus de l’hépatite A et 1090 furent éligibles. Cinq cent soixante huit contacts ont reçu le vaccin et 522 des immunoglobulines. La majorité des sujets contact étaient des enfants (moyenne d’âge 12 ans) et la plupart ont reçu l’injection dans la deuxième semaine qui a suivi l’exposition. Un infection symptomatique est apparue chez 25 contacts qui avaient reçu le vaccin, soit 4,4% et chez 17 contacts ayant bénéficié des immunoglobulines, soit 3,3%. En comparant vaccin et immunoglobulines humaines spécifiques, le risque relatif est de 1,35 parmi les vaccinés. Le supplément d’efficacité des immunoglobulines est faible par rapport au vaccin dans la prévention post exposition qui reste, sur le plan global, bonne. Les auteurs soulignent les mérites du vaccin en particulier la protection à long terme obtenue avec le vaccin rapportée à la protection temporaire des immunoglobulines, une administration facile avec l’injection d’un faible volume contre une injection douloureuse d’un volume plus important. Les auteurs évoquent les difficultés de disponibilités des immunoglobulines spécifiques (un seul fournisseur aux Etats Unis) et les risques inhérents à tout médicament dérivé du sang. Ils notent sur le plan financier, un coût très voisin entre les deux thérapeutiques. Enfin, ils mettent en avant les limites de leur étude notamment la population retenue : exclusion des enfants de moins de 2 ans, des patients âgés, des porteurs de maladie hépatique chronique,…
Chez les patients transfusés, la recherche de facteurs prédictifs d’allo-immunisation anti-érythrocytaire présente un grand intérêt notamment pour l’adaptation des pratiques en vue d’assurer une prévention plus efficace de cet effet indésirable de la transfusion. Une équipe néerlandaise dans le cadre d’une collaboration services cliniques-hémovigilance (Bauer et al. Clinical predictors of alloimmunization after red blood cell transfusion. Transfusion 2007;47:2066-2071) a effectué une étude comparative chez des patients transfusés en vue de détecter un ou plusieurs facteurs cliniques potentiellement responsable d’allo-immunisation anti-érythrocytaire. Dans deux hôpitaux, du 1er janvier 2003 au 05 mai 2005, deux cohortes de patients transfusés ont été constituées, l’une comprenant des patients ayant développé pour la première fois des anticorps irréguliers anti-érythrocytaires après transfusion, l’autre des patients n’en ayant pas développé. Les auteurs ont inclus et comparé 87 patients avec anticorps anti-érythrocytaires et 101 contrôles sans anticorps. Ils montrent que le sexe féminin [OR (Odds ratio) 1,89], la présence d’une tumeur maligne solide (OR 2,07), d’un diabète sucré (OR 2,15) et d’une greffe de cellules souches allogèniques antérieure (OR 2,24) représentent des facteurs de risque pour l’allo-immunisation anti-érythrocytaire. Au contraire, les pathologies lymphoprolifératives (OR 0,33) et l’arthériosclérose symptomatique (OR 0,52) semblent des facteurs de « protection » contre l’allo-immunisation.
En effectuant une analyse de régression en vue de corriger les ORs du point de vue cofacteurs, l’association entre les trois pathologies, tumeur maligne solide, diabète sucré, greffe de cellules souches allogèniques et allo-immunisation est confirmée et même accentuée. Il en est de même pour les facteurs de protection.
Cette étude est intéressante du fait que, comme le soulignent les auteurs, les facteurs prédictifs d’allo-immunisation ne sont pas ceux habituellement observés dans les études antérieures. Elle montre l’utilité des données collectées dans le cadre de l’hémovigilance. De part la taille relativement limitée des échantillons, il est cependant difficile de détecter de petites différences. Enfin, outre la confirmation de ces données, le ou les mécanismes en cause restent à préciser.
Les infections résiduelles post-transfusionnelles à cytomegalovirus (CMV) restent d’actualité malgré le dépistage des anticorps anti-CMV chez les donneurs de sang et la déleucocytation. Dans une étude récente, en utilisant une technique très sensible de biologie moléculaire (13,5 génome équivalent/mL pour un rendement d’isolement de l’ADN de 90%), une équipe allemande apporte des éléments nouveaux dans le domaine de la virémie à CMV chez les donneurs de sang (Ziemann et al. High prevalence of cytomegalovirus DNA in plasma samples of blood donors in connection with seroconversion. Transfusion 2007;47:1972-1983). Parmi 82 donneurs avec séroconversion pour le CMV, de l’ADN du virus a été détecté chez 36 donneurs (44%). La fréquence de la virémie était plus élevée si l’intervalle avec le dernier don séronégatif était de moins de 120 jours. En reprenant le dernier don séronégatif chez 68 donneurs, les auteurs ont trouvés deux donneurs virémiques (2,9%) en phase de latence sérologique. Le délai entre le dernier don séronégatif et le don positif était respectivement de 68 et 98 jours chez ces deux donneurs. Un prélèvement post séroconversion réalisé dans l’année qui a suivi était disponible chez 62 donneurs. Quatre ont été détectés virémiques.
En étudiant 598 donneurs positifs pour les anticorps anti-CMV depuis au moins un an, dont 148 avec conjointement un taux de transaminases (ALAT) augmenté, les auteurs n’ont détecté aucun donneur virémique. Aucun des plasmas des 150 donneurs séronégatif ne contenait de l’ADN viral. Les auteurs ont estimé le taux de donneurs virémiques pour le CMV dans la population totale de donneurs à moins de 0,5% pour les donneurs infectés latents et à moins de 2% pour les donneurs infectés latents avec ALAT augmentées ou séronégatifs. Le taux de séroconversion annuel établi au sein de la population de donneurs est de 0,8%. La fréquence de l’ADN du CMV dans les produits sanguins par primo-infection virale chez les donneurs est d’au moins 0,13%
Les trois marqueurs indirects d’infection par le CMV utilisés conjointement (taux de néoptérine, d’ALAT et numération des leucocytes) ne présentent qu’une sensibilité de 71%, pour des valeurs en dehors des normes. Néanmoins, les taux de néoptérine et d’ALAT sont plus élevés chez les donneurs avec séroconversion et virémie que chez ceux avec séroconversion mais sans virémie. De même, le taux de leucocytes est plus bas chez les premiers.
Les auteurs mettent en avant le problème des infections transfusionnelles résiduelles à CMV malgré la déleucocytation. Ils pensent que les produits sanguins déleucocytés issus de donneurs séronégatifs présenteraient un risque plus important d’infection des receveurs que les produits prélevés chez des donneurs séropositifs depuis plus d’une année, aucune réactivation n’ayant été observée dans leur étude.
Pierre MONCHARMONT
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