Dans la presse...

 

La transmission du Parvovirus B19 par transfusion reste un problème d’actualité, notamment en raison des receveurs à risque pour ce virus. Une équipe néerlandaise, s’est intéressée à la prévalence d’une virémie élevée du Parvovirus B19 chez les donneurs de sang sur une longue période (Kooistra et al. Epidemiology of high-level parvovirus B19 viraemia among Dutch blood donors, 2003-2009. Vox Sanguinis 2011;100:261-266). Afin de détecter les donneurs avec une forte virémie, les auteurs ont testé 6500000 dons de sang pour l’ADN du Parvovirus B19 entre le 1er janvier 2003 et le 1er janvier 2010 par biologie moléculaire sur des pools de 480 dons. En cas de résultat positif sur un pool (virémie supérieure à 10 4 UI/mL), des pools de 48 et 8 dons étaient réalisés et testés. Enfin, un test unitaire de chaque don était pratiqué lorsqu’un pool de 8 dons était trouvé positif. Les dons avec une virémie inférieure à 10 6 UI/mL ont été exclus de l’étude, les auteurs partant de l’hypothèse que les dons présentant une telle virémie semblaient non contaminant. Le test de biologie moléculaire utilisé détectait l’ADN du Parvovirus B19 de génotype 1 mais pas ceux de génotypes 2 et 3. Un test « générique » a été développé en 2005 et utilisé en parallèle.

Sur l’ensemble des dons évalués, 411 ont été trouvé positif pour l’ADN du Parvovirus B19 avec une virémie supérieure à 10 6 UI/mL. Tous sauf un (génotype 2) étaient de génotype 1. Sur 67 dons positifs pour lesquels la sérologie Parvovirus B19 était disponible, 47 (70,0%) ne contenaient pas d’anticorps IgG ou IgM, 16 (24,0%) présentaient des IgM et 4 (6%) à la fois des IgM et des IgG. La présence d’anticorps était associée à des niveaux plus bas de virémie.

La majorité des donneurs virémiques avaient moins de 48 ans (83% des dons). Les auteurs ont mis en évidence des éléments épidémiologiques. Deux années, 2004 et 2009, les infections ont été les plus nombreuses. Le caractère de saisonnalité a été établi, la majorité des infections survenant entre les mois de décembre et juillet (90%) avec un pic en avril (16%). Cet élément a été retrouvé chaque année.

Dans la discussion, les auteurs abordent la question de l’infectivité et de la susceptibilité des receveurs au Parvovirus B19. Enfin, la mise à disposition de produits sanguins contrôlés pour les patients à risque est soulevée. De tels produits existent aux Pays Bas. Les mesures préventives restent à étudier.

L’introduction, déjà ancienne, de la prévention de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né par alloimmunisation anti-D maternelle a «mis en avant » les autres alloanticorps anti-érythrocytaires impliqués dans cette pathologie. Les études comparatives entre les différents alloanticorps responsables de maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né portant sur l’évolution, le suivi et le traitement demeurent relativement rares en raison de la difficulté existante pour disposer de cohortes de taille suffisante permettant d’apporter des informations pertinentes. Une équipe néerlandaise a effectué une étude comparative sur deux cohortes d’enfants atteints de maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né, l’une par anti-D (RH1) et l’autre par anti-K (KEL1) (Rath et al. Exchange transfusions and top-up transfusions in neonates with Kell haemolytic disease compared to Rh D haemolytic disease. Vox Sanguinis 2011;100:312-316).

Cette étude rétrospective a été réalisée sur une longue période (janvier 2000-décembre 2008). Sur 309 nouveau-nés atteints de maladie hémolytique, 277 étaint nés à 35 semaines de gestation ou plus. Parmi ces nouveau-nés, 55 ont été exclus en raison de leur participation à un essai sur l’utilisation des immunoglobulines intraveineuses et 31 en raison de la spécificité de l’alloanticorps anti-érythrocytaire impliqué. Sur 191 enfants retenus, 34 (18%) étaient atteints de maladie hémolytique par anti-K et 157 (82%) par anti-D.

Des transfusions in utero ont été pratiquées chez 82% des enfants du groupe avec anti-K et chez seulement 66% chez ceux du groupe anti-D. Le nombre médian de transfusions in utero était de 3 pour le premier groupe et de 2 pour le second. Le taux d’hémoglobine fœtale lors de la première exsanguino-transfusion in utero était plus faible chez les fœtus avec anti-K (5,3 g/dL) que chez ceux avec anti-D (6,4 g/dL).

Le taux de bilirubine à la naissance était plus faible dans la cohorte avec anti-K (3,1 mg/dL) que dans celle avec anti-D (6,0 mg/dL). Il en était de même pour le pic de bilirubine durant le séjour : 8,0 mg/dL contre 14,3 mg/dL. Ces résultats étaient statistiquement significatifs. Un autre constat intéressant a pu être établi : le nombre de jours de photothérapie était plus faible dans la cohorte anti-K (2,4 jours) que dans la cohorte anti-D (4,1 jours), donnée également statistiquement significative. Du point de vue de l’exsanguino-transfusion, une exsanguino-transfusion a été nécessaire chez seulement 6% des enfants avec maladie hémolytique anti-K (2 sur 34) contre une chez 62% des enfants avec anti-D (98 sur 157) (résultat statistiquement significatif).

Pour les transfusions de concentrés érythrocytaires, les données ont pu être collectées dans 188 cas (98% des enfants). Les pourcentage d’enfants ayant eu besoin d’une transfusion étaient dans les deux cohortes anti-K et anti-D à 62% (21 cas sur 34) et 72% (113 cas sur 157) respectivement, résultat non significatif. Le nombre médian de transfusion était de un pour la cohorte anti-K et 2 pour la cohorte anti-D.

Les auteurs ont analysés les 132 nouveau-nés qui avaient bénéficié de transfusion in utero. Les nouveau-nés de la cohorte avec anti-D avaient nécessité plus de transfusions de concentrés érythrocytaires que ceux de la cohorte anti-K. Un nombre plus élevé de transfusions in utero était corrélé avec un taux bas de réticulocytes à la naissance chez les enfants de la cohorte anti-D, ce qui n’était pas le cas chez ceux de la cohorte anti-K.

Dans la discussion, les auteurs rapportent leurs résultats aux mécanismes physiopathologiques de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né par anti-K et anti-D. L’anticorps anti-K provoque une suppression de l’érythropoièse plutôt qu’une hémolyse, ce qui induit une anémie fœtale plus sévère. L’évolution ante-natale de la maladie hémolytique par anti-K est différente de celle par anti-D avec un taux d’hémoglobine plus bas à la première exsanguino-transfusion in utero et un plus grand nombre d’actes. De même, l’hyperbilirubinémie est plus modérée et requière moins de photothérapie et d’exsanguino-transfusion.

Un cas de transmission d’HIV lors d’une transplantation rénale d’un donneur vivant au receveur a récemment été rapporté aux Etats Unis (HIV transmitted from a living organ donor – New York City, 2009. Morbidity and Mortality Weekly Report 2011; 60:297-301).

Le receveur, insuffisant rénal sous dialyse, avait bénéficié d’une transplantation rénale en 2009. Le contrôle sérologique pratiqué 12 jours avant la transplantation était négatif pour les anticorps anti-HIV et le receveur n’avait pas fait état de maladie sexuellement transmissible antérieure, ni de conduites sexuelles à risque. Il avait été transfusé en 2006. Après transplantation, l’évolution clinique avait été compliquée, avec des hospitalisations multiples pour de la fièvre et des poussées d’insuffisance rénales. Une recherche de rejet avait été effectuée. Un an après la transplantation, le receveur avait été hospitalisé pour une candidose orale et oesophagienne réfractaire. La sérologie pour le HIV était revenue positive en ELISA avec confirmation de ce résultat par western-blot. La numération de CD4+ était inférieure à 100 par μL. L’immuno-d épression importante du patient avait été en partie attribuée à l’administration de gamma globulines anti-thymocytes et d’acide mycophénolyque.

Le donneur avait été soumis au protocole d’éligibilité en vigueur dans l’établissement de soins (le même que celui où a eu lieu la transplantation). Lors de cette évaluation, un diagnostic antérieur de syphilis et un historique de relations homosexuelles masculines avaient été retrouvés. L’évaluation initiale, réalisée 79 jours avant la transplantation, ne mettait pas en évidence d’infection par le HIV, les virus de l’hépatite B et C. Par contre les tests sérologiques pour la syphilis étaient positifs. Le prélèvement du rein s’était déroulé sans problème notable, sans transfusion et la visite de contrôle à 6 mois post-prélèvement sans particularité. Un an après la transplantation, le donneur a sollicité son médecin pour un nouveau dépistage de maladies sexuellement transmissibles. Le test ELISA et le western-blot étaient positifs pour le HIV.

Devant ce diagnostic d’infection HIV chez le donneur et le receveur, des investigations complémentaires ont été réalisées. Des interrogatoires ont été effectués, les données médicales ont été revues du coté du donneur comme du receveur en portant une attention particulière sur le HIV, facteurs de risques inclus. Le donneur a rapporté des relations sexuelles non protégées avec un partenaire masculin durant un an avant la transplantation, y compris dans la période couvrant l’évaluation initiale et le prélèvement de rein. Le donneur ne connaissait pas le statut HIV de son partenaire et n’a donné aucun autre facteur de risque.

Des examens biologiques complémentaires ont été pratiqués à partir des leucocytes congelés du donneur, 57 et 11 jours avant la transplantation et sur deux sérums congelés du receveur, le premier 11 jours avant la transplantation et le second 12 jours après. Le test de biologie moléculaire pour le HIV était négatif sur le prélèvement du donneur à 57 jours avant transplantation. Par contre, sur celui à 11 jours, les séquences de trois gènes du HIV étaient amplifiées. Pour le receveur, le test de biologie moléculaire pour le HIV était négatif sur le prélèvement pré-transplantation, mais positif sur celui à 12 jours post-transplantation. Un prélèvement du donneur et du receveur à 404 jours post-transplantation a été effectué pour un séquençage. Le donneur avait débuté une thérapie anti-virale deux semaines avant, le receveur aucune. L’analyse génique sur trois séquences a révélé une homologie de plus de 98% pour les deux virus et un cluster phylogénétique étroit, en faveur d’un lien très important entre les deux virus.

Dans l’éditorial, il est rappelé que c’est le premier cas de transmission de HIV à partir d’un donneur vivant en transplantation depuis 1989 aux Etat Unis (Quarto M et al. New England Journal of Medicine,1989 ;320:1754) et le premier aussi bien documenté depuis 1985, année où le dépistage HIV était devenu disponible. Il est mis en avant la nécessité de réaliser un contrôle HIV associant sérologie et biologie moléculaire pour le HIV du donneur vivant le plus près possible du moment du prélèvement d’organe.

Il est également signalé que le nombre de donneurs vivants a considérablement augmenté sur la période 1988-2009 passant de 1829 à 6609. La politique de l’organisme chargé des transplantation [Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN)] ne donne pas de règles pour le dépistage et les conseils aux donneurs vivants.

Les donneurs d’organe décédés sont contrôlés pour le HIV au moment de l’arrêt cardiaque ou de la mort cérébrale, contrôles effectués dans les heures du prélèvement. La situation est totalement différente pour le donneur vivant notamment en raison de la période d’évaluation. Dans le cas rapporté, dix semaines séparaient l’évaluation initiale et le prélèvement. Une infection peut être contractée durant cette période, d’où la nécessité d’éliminer toute infection récente.

Le donneur vivant doit être informé sur la transmission et les facteurs risques pour le HIV et il doit lui être conseillé de ne pas avoir de conduites le mettant dans une situation à risque d’infection pour le HIV.

Il est rappelé l’intérêt des tests de biologie moléculaire qui dépistent une infection HIV en période sérologique silencieuse (window period). La détection d’une infection HIV pouvant être effectuée entre 8 à 10 jours après le moment de la contamination. Si l’association tests sérologiques / tests de biologie moléculaire est en vigueur chez tous les donneurs de sang et de tissus, il est relevé que les tests de biologie moléculaire ne sont pas systématiquement pratiqués chez les donneurs d’organe.

Le dépistage sérologique HIV est recommandé chez tout donneur potentiel d’organe depuis 1994. L’introduction de tests de biologie moléculaire chez les donneurs vivants et décédés sera très probablement prise en compte dans la prochaine version des recommandations. Pour réduire le risque de transmission HIV, un contrôle associant sérologie et biologie moléculaire est à pratiquer chez le donneur vivant moins de 7 jours avant le prélèvement. Enfin, malgré le dépistage, une non détection en période d’éclipse (avant l’apparition d’un résultat positif en biologie moléculaire) aboutissant une contamination HIV ou autre restant toujours possible, les candidats receveurs doivent être informés de ce risque, même si celui-ci demeure très faible.

Pierre MONCHARMONT