Afin de réduire le risque d’accident bactérien chez le receveur, la mise en culture d’un prélèvement réalisé au moment du don permet de détecter une possible infection bactérienne chez un donneur lors d’un don de plaquettes. L’impact de cette pratique reste encore mal connu du point de vue du risque résiduel.
Fuller et al. viennent de publier une étude sur ce sujet montrant que le risque infectieux n’est pas totalement éliminé après culture (Fuller et al. Bacterial culture reduces but does not eliminate the risk of septic transfusion reactions to single-donor platelets. Transfusion 2009; 49: 2588- 93). L’American Association of Blood Banks a, depuis le 1 er mars 2004, exigé des centres de transfusion la mise en place de méthodes pour limiter et détecter les contaminations bactériennes dans les produits plaquettaires.
Les auteurs rapportent une expérience de 3 ans et demi (mars 2004-août 2007) sur un seul centre. Les échantillons sont cultivés en flacon aérobie de 24 à 36 heures après le prélèvement dans un système de détection (BacT/ALERT). Les échantillons sont incubés au maximum jusqu’à 12 heures avant l’étiquetage et la libération du produit. La culture est poursuivie jusqu’à 5 jours après le prélèvement initial. Afin d’augmenter la sensibilité, le volume de l’échantillon mis en culture est passé de 4 à 8 mL en décembre 2006. Le nombre de transfusion a été établi et les effets indésirables transfusionnels ont été recensés. Une coloration de GRAM et une culture ont été réalisée sur le produit résiduel ou le perfuseur.
La réaction fébrile a été définie. Elle correspond à une augmentation de température de 1° C dans l’heure de la transfusion ou la survenue de frissons dans l’heure de la transfusion pour les patients sous thérapeutique antibiotique ou anti-pyrétique. Les incidents septiques transfusionnels correspondent à une réaction hyperthermique avec symptômes et à l’identification du même microorganisme dans deux des trois sources suivantes : la coloration de Gram sur le produit au moment de la réaction, la culture du produit au moment de la réaction ou les hémocultures réalisées chez le patient après la réaction.
Sur la période étudiée, 49625 concentré plaquettaires d’aphérèse ont été transfusés à 5701 patients dont la majorité ( 70 %) était porteuse de pathologies hématologiques et de tumeurs. Un total de 1096 effets indésirables possibles a été collecté. Ces effets se répartissaient en 70 % de réactions allergiques, 26 % avec présence d’hyperthermie et 4 % d’autres réactions (surcharge volémique, TRALI, réactions atypiques).
Les produits de ces 1096 réactions indésirables ont été mis en culture et dans 20 cas, un microorganisme a été isolé, soit par la coloration, soit par la culture. Dans un seul cas, suite à une réaction fébrile chez le receveur, le même microorganisme a été isolé dans deux des trois sources : cocci Gram positif à la coloration, Staphylococcus coagulase négatif à la culture à 24 heures. L’incidence d’incident septique post-transfusionnel est de 1 sur 49625 ( 2,0 pour 100000), soit une réduction d’incidence de 69,7 % avec la mise en route du dépistage bactérien ( 6,6 pour 100000 antérieurement). Le produit était âgé de 5 jours. Le patient est décédé plusieurs jours plus tard de sa leucémie réfractaire et d’autres complications. Une partie de ce produit avait été transfusée à une fillette de 8 mois traitée pour une infection à Streptococcus pneumoniae par une bi-antibiothérapie (meropenem et vancomycin). Des hémocultures réalisées chez l’enfant, qui n’avait pas présenté d’effet indésirable transfusionnel, ont mis en évidence un Staphylococcus coagulase négatif à 5 jours avec un profil de sensibilité compatible avec celui du microorganisme isolé dans l’incident receveur.
Seul un cas satisfaisait aux critères d’incident septique transfusionnel. Pour les 19 autres cas avec culture bactérienne positive sur le produit, il a été considéré qu’il s’agissait de contaminations post-transfusionnelles liées au processus. Sur 6 de ces 19 cas, un deuxième produit issu du don initial incriminé a été transfusé. La coloration de Gram et la culture du produit ont été trouvées négatives.
Cette étude montre que malgré la mise ne place d’une culture bactérienne réalisée pour contrôler les concentrés de plaquettes d’aphérèse, des infections imputables à la transfusion peuvent encore survenir. Les auteurs observent un effet bénéfique de cette pratique, mais considèrent que pour établir l’efficacité de ce dépistage habituel, un suivi plus long sera nécessaire.
Un forum international concernant l’utilisation des tests sérologiques pour la prévention de la transmission transfusionnelle du paludisme vient d’être publier. Il apporte des réponses intéressantes sur les pratiques en vigueur selon les pays (Reesink et al. The use of malaria antibody tests in the prevention of transfusion-transmitted malaria. Vox sanguinis 2010; 98: 385- 394). Constatant que le nombre d’immigrants venant des zones d’endémie palustre a augmenté et continue d’augmenter et qu’il en est de même du nombre de voyageurs s’y rendant, les auteurs ont posé un ensemble de cinq questions abordant différents aspects du sujet.
La première question portait sur la réalisation de test de recherche des anticorps anti-paludéens, sur quels donneurs et, en cas de résultat positif, de préciser quelles étaient les conséquences pour le donneur. La seconde et la troisième abordaient les aspects techniques en demandant le type de technique utilisée et, pour les tests ELISA, les antigènes paludéens employés. Le versant moderne était exploré dans la troisième question et portait sur la détection des antigènes palustres et l’emploi de techniques de biologie moléculaire pour amplifier l’acide nucléique parasitaire (ADN).
La quatrième question visait à évaluer l’usage de l’inactivation des pathogènes dans les concentrés plaquettaires et demandait, en particulier, si cette inactivation était utilisée à titre préventif.
Enfin, la dernière question avait trait à l’incidence et portait sur le nombre de cas de paludisme post-transfusionnel diagnostiqués sur les cinq dernières années.
Les auteurs ont recueilli 14 réponses.
Le test de recherche des anticorps anti-paludéens n’est réalisé en routine que dans 4 des 14 pays ayant répondu. Dans les pays où aucun ou très peu de cas de paludisme post-transfusionnel ont été diagnostiqués, l’ajournement du donneur à risque est considéré comme suffisant. Au Brésil, la région amazonienne est considérée comme à risque et les donneurs à risque « moyen et faible » sont testés. Sur le reste du territoire, les donneurs ne sont pas testés.
Les critères pour tester les donneurs ou les ajourner ne sont pas identiques dans les différents pays.
Du point de vue technique, des tests ELISA et d’immunofluorescence sont employés, mais les contenus antigèniques varient (antigènes de Plasmodium falciparum et vivax ou de falciparum seul).
Deux tests de détection des antigènes existent en Nouvelle Zélande et trois pays ont développé des tests de biologie moléculaire (Royaume Uni, Italie et Espagne). Le niveau de sensibilité de ces tests vis à vis des faibles parasitémies ne serait pas suffisant.
L’inactivation des pathogènes n’est pas pratiquée en routine dans tous les pays. Cependant, la déleucocytation permet de bloquer les hématies parasitées au niveau du filtre. Cet élément expliquerait la diminution du nombre de cas de paludisme post-transfusionnel en dépit de l’accroissement de l’immigration et des voyages. Très peu de cas de paludisme post-transfusionnel ont été signalés (deux cas en Italie, deux au Brésil et un aux Etats Unis) et ceci sur les dix dernières années.
La stratégie globalement appliquée (peu de pays testant les donneurs à risque pour les anticorps anti-palustres et l’ajournement des donneurs étant considéré comme suffisant pour les autres) semble correcte au regard du très petit nombre de cas de paludisme post-transfusionnel diagnostiqués sur les cinq dernières années. Tester les donneurs pour les anticorps anti-palustres est employé par certains pays pour réduire la durée de l’ajournement.
L’augmentation des besoins des patients en produits sanguins labiles, en particulier en concentrés érythrocytaires, observée sur les dernières années va représenter un défi pour le maintien de l’autosuffisance en produits sanguins labiles. Reprendre l’analyse et l’interprétation de certains paramètres biologiques utilisés en pratique courante pour l’aptitude au don ou la qualification biologique du don permet de mieux définir les normes à utiliser et constitue, dans certaines circonstances, un moyen d’obtenir plus de dons, donc plus de produits tout en préservant la sécurité du donneur et la qualité des produits à usage thérapeutique. Une équipe irlandaise vient de montrer que la mesure du taux d’hémoglobine au niveau capillaire et celle du taux d’hémoglobine sur prélèvement veineux sont équivalentes aussi bien chez les femmes que chez les hommes et que le phénomène est soumis à la saisonnalité, été versus hiver (Tong et al. Capillary and venous haemoglobin levels in blood donors: a 42-month study of 36 258 paired samples. Vox Sanguinis 2010; 98 : 547- 553).
Les auteurs se sont basés sur le fait que la réglementation européenne ne spécifie ni le compartiment vasculaire, ni dans quelle position (assise, debout ou couchée) dans lesquels le prélèvement en vue du contrôle du taux d’hémoglobine chez le donneur doit être effectué.
Tous les donneurs bénéficiaient de la réalisation d’un taux d’hémoglobine capillaire. Le prélèvement de sang veineux n’a été effectué que chez des donneurs sélectionnés sur la base d’un taux d’hémoglobine capillaire trouvé inférieur à 125 g /L chez les femmes et à 135 g/L chez les hommes.
Sur une période de 42 mois (juin 2004-novembre 2007), les auteurs ont étudié
36258 donneurs, répartis en 25762 femmes et 10496 hommes. Parmi ces donneurs, 23262 femmes et 9728 hommes satisfaisaient aux critères d’acceptation au don avec un taux d’hémoglobine capillaire suffisant et ont pu donner. Les 2 500 femmes et 768 hommes restants avaient un taux d’hémoglobine capillaire insuffisant.
Les taux d’hémoglobine observés sur le sang veineux sont supérieurs à ceux obtenus sur sang capillaire avec une différence statistiquement significative que ce soit chez les femmes (différence moyenne de 6,7 g/L) ou chez les hommes (différence moyenne de 10,7 g/L). Il existe une différence observable selon la saison : la différence est plus élevée en hiver ( 7,8 g/L chez les femmes et 12,6 g/L chez les hommes) qu’en été ( 5,6 g/L chez les femmes et 8,8 g/L chez les hommes) et ce sur 3 hivers et 3 étés consécutifs.
En appliquant une stratégie basée sur le taux d’hémoglobine trouvé sur le sang veineux, un total de 32990 unités a pu être réintroduit sur 383450 dons collectés durant la période d’étude. Le gain en unités est appréciable puisqu’il atteint 9,4 % par an.
Un point important à souligner: cette stratégie n’a pas induit une différence dans les taux ou la sévérité des effets indésirables chez les donneurs entre les années de l’étude et les années précédentes.
Les auteurs concluent qu’un taux d’hémoglobine capillaire entre 120 et 125 g/L chez les femmes et 130 et 135 g/L chez les hommes est équivalent à un taux d’hémoglobine sur sang veineux supérieur à égal à 125 g/L chez les femmes et 135 g/L chez les hommes.
Pierre MONCHARMONT