DANS LA PRESSE…
Lors de la création des centres de transfusion, l’infection syphilitique a été la première infection dépistée chez les donneurs de sang. De plus, le stockage en milieu réfrigéré détruit le tréponème en 72 heures. Les cas rapportés de transmission transfusionnelle du Treponema pallidum demeurent donc rares. Néanmoins, la recherche d’une infection chez les donneurs de sang étant systématique, le suivi de l’incidence de cette infection peut représenter un indicateur très intéressant de l’évolution des comportements sexuels à risque, en particulier par le biais de l’interrogatoire réalisé lors de la reconvocation du donneur trouvé infecté. Brant et col. ont étudié la fréquence des infections syphilitiques récemment acquises chez les donneurs de sang d’Angleterre, du Pays de Galle et d’Irlande du Nord (Increase in recently acquired syphilis infections in English, Welsh and Northern Irish blood donors. Vox Sanguinis 2007 ;93 :19-26). L’étude a porté sur la période 1998-2004, laquelle a été subdivisée en deux périodes, 1998-2001 et 2002-2004. Un total de 518 donneurs de sang infectés a été trouvé sur la période 1998-2004, soit une incidence de 2,71 pour 100 000 dons. Les auteurs ont observé une augmentation moyenne de l’incidence de 11% par an à partir de l’année 2001. Ils ont détecté 40 donneurs atteint d’une infection acquise récemment et 407 d’une infection ancienne (71 n’ont pu être classifiés). Sur la période 1998-2004, le taux d’infection ancienne demeure stable avec une diminution chez les donneurs réguliers. La fréquence d’infections récemment acquises augmente de 48% par an sur l’ensemble des donneurs, de 58% parmi les nouveaux donneurs et de 43% chez les donneurs réguliers. La majorité des nouveaux donneurs ont une infection ancienne. Trois donneurs seulement avec infection récente ne sont pas de race blanche. Sur le plan des facteurs de risque, 11 donneurs ont fait état de relations homosexuelles masculines, cause probable de l’infection et ce facteur de risque est le plus souvent rapporté chez les donneurs récemment infectés. Autre élément informatif, l’augmentation d’un facteur 13 de l’infection syphilitique récente sur la deuxième période par rapport à la première. Sur la période 2002-2004, la fréquence d’infections anciennes et récentes était respectivement 40 fois et 5 fois plus importante parmi les donneurs n’appartenant pas à la race blanche (chiffres rapportés à 100 000 dons) en dépit du fait que seulement deux donneurs n’appartenant pas à la race blanche avaient contracté une infection récente. Après ajustement des paramètres, les donneurs de sexe masculin, jeunes, de race blanche et avec 2 ou plusieurs dons représentent la population ayant la probabilité la plus importante d’être infectés récemment. Sur le l’ensemble, le risque hétérosexuel reste le risque le plus important. Les auteurs concluent néanmoins que l’accroissement des infections syphilitiques récentes indique que les comportement sexuels à risque ont augmenté dans la population des donneurs de sang.
Au fil du temps, la fréquence de la thrombopénie fœtale et néonatale (TFNN) tend à rejoindre celle de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né voire à la dépasser. Cependant, si un groupage ABO RH(D), un phénotypage Rhésus Kell voire étendu si nécessaire et un dépistage des anticorps irréguliers anti-érythrocytaires en cours de grossesse sont obligatoires en France, il n’existe actuellement aucune obligation du point de vue du groupage plaquettaire et des anticorps anti-plaquettes. Une équipe scandinave vient de publier une étude coût/efficacité du dépistage durant la grossesse de la thrombopénie néonatale alloimmune (Killie et al. Cost-effectiveness of antenatal screening for neonatal alloimmune thrombocytopenia. British Journal of Obstetric and Gynecology 2007;114:588-595).
Partant du fait que l’anticorps anti-HPA-1a est le plus fréquemment impliqué dans les formes sévères de la TFNN, les auteurs ont élaboré trois stratégies pour le dépistage concernant les patientes de groupe HPA-1a négatif. Dans un premier temps, les patientes enceintes pour lesquelles un groupage RH(D) est demandé bénéficient d’un groupage plaquettaire HPA-1. Celles qui sont porteuses d’un groupe HPA-1b/b sont ensuite soumises à un dépistage des anticorps anti-HPA-1 selon trois stratégies. La première comporte un dépistage des anticorps anti-HPA-1a entre la 22ème et la 34ème semaine de gestation. Celles ayant des anticorps anti-HPA-1a bénéficient de deux échographies fœtales avec doppler (Vélocimétrie) entre la 28ème et la 36ème semaine de gestation. Dans la seconde stratégie, seules les patientes avec un anticorps anti-HPA-1a d’un taux supérieur à 100 unités arbitraires par mL sur la même période de la gestation que les précédentes bénéficient d’un suivi. Cette stratégie exclut 50% des patientes du suivi avec cependant la réserve que 4,7% des femmes avec un taux bas d’anticorps donnent naissance à un enfant avec thrombocytopénie sévère. Enfin la troisième stratégie consiste à rechercher les anticorps anti-HPA-1a chez les patientes portant à la fois le groupe HPA-1b/b et le gène DRB3*0101. L’expression de ce gène accroît le risque d’immunisation chez les femmes HPA-1b/b. Du point de vue coût/efficacité, ces stratégies ont été comparées à l’absence de dépistage. Les auteurs ont inclus plusieurs paramètres pour estimer le coût/efficacité dont, l’état de santé et la qualité de vie, l’espérance de vie, le coût du dépistage et des actes,…
Les coûts pour 100 000 femmes incluant le dépistage et les actes sont respectivement de 910 K€ pour la stratégie 1, 620 K€ pour la 2 et de 850 K€ pour la 3.
Pour 100 000 grossesses, en incluant les complications évitées, les coûts sont respectivement de 3,52 M€ en l’absence de dépistage, de 1,85 M€ en appliquant la stratégie 1, de 1,72 M€ avec la stratégie 2 et de 1,76 M€ avec la stratégie 3. Sur le plan statistique, il y a peu de différence entre les trois stratégies et celles-ci demeurent plus économes et coût/efficace que l’absence de dépistage.
Autre point étudié par les auteurs, le coût du groupage plaquettaire. En effet, la méthode choisie pour le groupage HPA-1 représente la différence majeure de coût des trois stratégies. Pour 100 000 femmes, le coût du phénotypage HPA-1 par cytométrie en flux est de 172 K€ tandis que le génotypage par PCR se chiffre à plus de 2 M€. Le dépistage permet de réaliser des économies si le typage HPA-1 revient à moins de 20 € par test.
Les auteurs mettent en avant les limites de leur étude dont les problèmes d’insuffisance d’information sur le devenir des enfants avec hémorragie intra-crânienne dans les études prospectives, des coûts à long terme des enfants porteurs de séquelles neurologiques graves restant mal connus,…
Cette étude montre que le groupage HPA-1 des patientes en cours de grossesse est coût/efficace, avec au final peu de différence au niveau des trois stratégies préconisées. En terme de santé publique, elle conduit directement à poser la question de l’introduction du groupage plaquettaire HPA-1 systématique chez la femme enceinte. Cette question se posera avec d’autant plus d’acuité si des progrès techniques permettent d’améliorer à la fois la réalisation et les coûts du groupage plaquettaire.
Pierre MONCHARMONT
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