Décision du 28 février 2006
fixant la forme et le contenu du questionnaire que remplit le candidat
au don de sang en application de l'article R. 1221-5 du code de la
santé publique
NOR: SANM0620919S
Le directeur général de l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé,
Vu la directive 2002/98/CE du Parlement européen et du Conseil
du 27 janvier 2003 établissant des normes de qualité et
de sécurité pour la collecte, le contrôle, la
transformation, la conservation et la distribution du sang humain, et
des composants sanguins, et modifiant la directive 2001/83/CE ;
Vu la directive 2004/33/CE de la Commission du 22 mars 2004 portant
application de la directive 2002/98/CE du Parlement européen et
du Conseil concernant certaines exigences techniques relatives au sang
et aux composants sanguins ;
Vu le code de la santé publique, et notamment l'article R.
1221-5 ;
Vu l'avis du directeur du centre de transfusion sanguine des
armées en date du 11 janvier 2006 ;
Vu l'avis du président de l'Etablissement français du
sang en date du 9 février 2006,
Décide :
Le questionnaire prévu à l'article R. 1221-5 que doit
remplir le candidat au don est composé de deux parties :
- une partie administrative dont le contenu figure à l'annexe I
de la présente décision et qui comprend la fiche de
prélèvement au verso de laquelle le candidat au don
appose sa signature ;
- une partie médicale dont le contenu figure à l'annexe
II de la présente décision et qui comprend la liste des
questions auxquelles le candidat au don doit répondre avant
l'entretien médical préalable au don de sang.
L'Etablissement français du sang et le Centre de transfusion
sanguine des armées disposent d'un délai de trois mois
à compter de sa publication au Journal officiel de la
République française pour se mettre en conformité
avec la présente décision.
Le directeur de l'évaluation des médicaments et des
produits biologiques et le directeur de l'inspection et des
établissements sont chargés, chacun en ce qui le
concerne, de l'exécution de la présente décision,
qui sera publiée au Journal officiel de la République
française.
Fait à Paris, le 28 février 2006.
J. Marimbert
A N N E X E I
FICHE DE PRÉLÈVEMENT
(recto)
Site de :
Etat civil :
Numéro du donneur :
Nom (pour une femme, nom de jeune fille) :
Prénom(s) :
Nom marital ou nom d'usage :
Sexe :
Date de naissance :
Poids et taille :
Adresse :
Téléphone :
Nombre de dons antérieurs, le cas échéant :
Contre-indication(s) :
Don(s) précédent(s) :
Résultats d'analyse :
Commentaire(s) :
FICHE DE PRÉLÈVEMENT
(verso)
Partie à remplir par le donneur
J'ai lu et compris les informations didactiques qui m'ont
été fournies.
J'ai eu la possibilité de poser des questions.
J'ai obtenu des réponses satisfaisantes aux questions que j'ai
posées.
Je donne mon consentement éclairé pour la poursuite du
processus de don.
J'affirme que tous les renseignements que j'ai fournis sont, à
ma connaissance, exacts.
Signature du donneur
Partie à remplir par la personne habilitée
à réaliser l'entretien
L'entretien médical préalable au don a abordé
l'ensemble des points nécessaires et permet de conclure à
l'aptitude du candidat au don :
Oui Non
Le donneur a donné son consentement et apposé sa
signature :
Oui Non
Nom, prénom et signature de la personne
habilitée à réaliser l'entretien
A N N E X E I I
PARTIE MÉDICALE
Document de préparation à l'entretien médical
préalable au don de sang
La sécurité des malades dépend de l'exactitude de
vos réponses
Avant le don, un médecin s'assure que vous pouvez donner votre
sang sans conséquence pour vous ni pour les malades qui
recevront les produits issus de votre don.
Il vous interroge sur votre état de santé et vos
antécédents médicaux. Certains de ces
antécédents médicaux contre-indiquent le don de
sang pour la protection de votre santé. Le médecin vous
donnera alors les explications nécessaires.
De plus, pour fournir des produits sanguins d'une qualité
optimale, des mesures de sécurité sanitaire doivent
être respectées afin de réduire au minimum les
risques de transmission d'agents infectieux aux malades qui ont besoin
de ces produits sanguins.
Afin de préparer cet entretien avec le médecin, merci de
bien vouloir remplir le questionnaire médical ci-après.
N'offrez jamais votre sang dans le but d'obtenir un test de
dépistage. Le médecin peut vous indiquer où vous
adresser.
Si vous hésitez sur une question, passez à la suivante et
signalez-le au médecin.
Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret
médical.
Ce questionnaire sera détruit après votre don.
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 81 du 05/04/2006 texte numéro 34
Avez-vous dans votre vie :
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 81 du 05/04/2006 texte numéro 34
Risques liés aux voyages :
Avez-vous :
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 81 du 05/04/2006 texte numéro 34
Version DOM :
Risques liés aux voyages :
Avez-vous :
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 81 du 05/04/2006 texte numéro 34
Dans les 4 derniers mois, avez-vous :
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 81 du 05/04/2006 texte numéro 34
Pour les femmes :
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 81 du 05/04/2006 texte numéro 34
Depuis deux semaines, avez-vous :
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 81 du 05/04/2006 texte numéro 34
Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le
début de celui-ci et la possibilité d'interrompre votre
don à tout moment sans gêne ni embarras.
Des analyses de sang à la recherche de maladies transmissibles
sont réalisées sur chaque don. Cependant, il existe
toujours un délai entre le début d'une infection et le
moment où le résultat de l'analyse est positif.
C'est pourquoi l'entretien préalable au don doit
apprécier le risque lié à une maladie
transmissible.
Le médecin explorera avec vous les points listés
ci-dessous :
Si, au cours de votre vie, vous avez :
- utilisé des drogues ou des produits dopants par voie
intra-veineuse ;
- eu des relations sexuelles rémunérées ou en
échange de drogue ;
- eu des relations sexuelles entre hommes.
Si, dans les 4 derniers mois, vous avez :
- changé de partenaire sexuel(le) ;
- eu plus d'un(e) partenaire sexuel(le) ;
- eu une relation sexuelle avec un(e) partenaire occasionnel(le) ;
- eu une maladie sexuellement transmissible (MST) ;
- eu un tatouage ou un piercing (y compris boucles d'oreilles).
Risques liés aux maladies transmissibles :
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 81 du 05/04/2006 texte numéro 34
Votre sang ne peut être transfusé à un malade si
vous avez :
- reçu une transfusion sanguine (globules rouges, plasma ou
plaquettes) ;
- reçu une greffe (avec un tissu ou organe pris sur une autre
personne) ;
- été traité(e) par hormone de croissance avant
1989 ;
- eu dans votre famille une personne atteinte de la maladie de
Creutzfeldt-Jakob ;
- séjourné entre 1980 et 1996 plus d'un an au total dans
les îles Britanniques européennes ;
- eu un test positif pour la syphilis, le sida, l'hépatite B ou
l'hépatite C.
Après le don, vous pouvez contacter le médecin en
téléphonant au numéro indiqué sur le
document post-don qui vous sera remis.