>J.O n° 65 du 17 mars 2004 page 5206
Arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès
NOR: SANP0420786
Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées,
Vu l'article L. 1111-9 du code de la santé publique,
Arrête :
Article 1
Sont homologuées les recommandations de bonnes pratiques relatives
à l'accès aux informations concernant la santé d'une
personne, et notamment l'accompagnement de cet accès, figurant en
annexe du présent arrêté.
Article 2
Le directeur général de la santé et le directeur
de l'hospitalisation et de l'organisation des soins sont chargés,
chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté,
qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 5 mars 2004.
Jean-François Mattei
A N N E X E
RECOMMANDATIONS DE L'AGENCE NATIONALE D'ACCRÉDITATION ET D'ÉVALUATION
EN SANTÉ (ANAES) POUR LA PRATIQUE CLINIQUE. ACCÈS AUX INFORMATIONS
CONCERNANT LA SANTÉ D'UNE PERSONNE. MODALITÉS PRATIQUES ET
ACCOMPAGNEMENT
I. - Préambule
Les recommandations concernent les modalités et l'accompagnement
de l'accès aux informations de santé relatives à une
personne, détenues par des professionnels de santé (1), des
établissements de santé publics ou privés, ou des
hébergeurs (2).
Elles sont destinées à l'ensemble des professionnels
de santé quel que soit leur mode d'exercice (libéral, public,
en établissements de santé, en structures sanitaires ou médico-sociales,
etc.) et à l'ensemble des personnels de ces établissements
et structures, qui sont tous directement concernés par leur mise
en oeuvre. Elles peuvent être utiles également aux personnes
ayant recours au système de santé pour leur permettre d'être
informées des modalités d'accès aux informations concernant
leur santé.
Ces recommandations visent à faciliter l'application des articles
L. 1111-7, L. 1112-1 et R. 1111-1 à R. 1112-9 du code de la santé
publique (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
et à la qualité du système de santé et décret
n° 2003-462 du 21 mai 2003 relatif aux dispositions réglementaires
des parties I, II et III du code de la santé publique). Il s'agit
de contribuer par des mesures organisationnelles et de bonnes pratiques
à l'exercice d'un droit reconnu par la loi et d'organiser, si besoin,
un accompagnement personnalisé de l'accès aux informations
de santé.
L'article L. 1111-7 du code de la santé publique donne à
la personne accès aux informations de santé formalisées.
Celles-ci doivent être comprises au plus simple : il s'agit des informations
auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement,
etc.) avec l'intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement
inaccessibles. Ces informations sont destinées à être
réunies dans ce qu'il est habituel d'appeler le dossier de la personne.
Pour cette raison, le terme dossier est utilisé ci-après
par facilité d'écriture pour désigner l'ensemble des
informations de santé concernant une personne donnée, même
si dans la pratique actuelle le dossier ne les comprend pas toujours toutes.
Le mot dossier ne doit pas être envisagé ici de manière
restrictive, car toutes les informations formalisées détenues
par un professionnel, un établissement de santé ou un hébergeur
en dehors du dossier sont communicables.
C'est dans la mesure où certaines des notes des professionnels
de santé ne sont pas destinées à être conservées,
réutilisées ou le cas échéant échangées,
parce qu'elles ne peuvent contribuer à l'élaboration et au
suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention,
qu'elles peuvent être considérées comme « personnelles
» et ne pas être communiquées : elles sont alors intransmissibles
et inaccessibles à la personne concernée comme aux tiers,
professionnels ou non.
Même si le droit à l'accès aux informations concernant
sa santé permet effectivement à une personne d'être
informée, le plus souvent a posteriori, il ne saurait se substituer
au droit de la personne à l'information sur son état de santé,
que la loi du 4 mars 2002 réaffirme solennellement. L'information
fait partie intégrante de la relation de soin. Cette information,
le plus souvent orale au cours de la prise en charge, permet à la
personne de prendre, avec le professionnel de santé, les décisions
concernant sa santé, d'éclairer son consentement et de faciliter
son adhésion au traitement. Elle contribue ainsi à l'amélioration
de la qualité des soins. La possibilité pour une personne
d'accéder directement aux informations formalisées ne fait
que compléter son droit à l'information. Elle ne saurait
dispenser le professionnel de santé de son devoir de communiquer
régulièrement à la personne les informations pertinentes
concernant sa santé, ce qui devrait limiter les demandes d'accès
au dossier et rendre improbable la découverte fortuite d'informations
significatives lorsque la personne souhaite accéder à son
dossier.
Le partage régulier du recueil et de l'analyse de l'information
entre la personne et le professionnel de santé contribue à
la constitution d'un dossier de qualité, tenant compte à
la fois des demandes de la personne et des nécessités de
sa prise en charge. Des procédures cohérentes et intelligibles
d'information doivent permettre de limiter le recours à la communication
exhaustive du dossier a posteriori.
L'accès aux informations contenues dans le dossier ne suffit
pas à assurer une information complète et pertinente. Un
dossier constitué au cours d'une hospitalisation ne contient souvent
qu'un épisode voire un instantané de l'histoire médicale
d'une personne. Dans certaines circonstances, le contenu et la qualité
du dossier sont de nature à lui apporter une information partielle,
rétrospective, voire dépassée sur son état
de santé à un moment donné.
Les professionnels de santé, les établissements de santé,
les structures sanitaires et médico-sociales et les hébergeurs
détenant les informations doivent veiller à ce que les modalités
d'accès au dossier assurent la préservation indispensable
de la confidentialité vis-à-vis de tiers (famille, entourage,
employeur, banquier, assureur, etc.). De son côté, la personne
doit exercer son droit d'accès au dossier avec la pleine conscience
du caractère strictement personnel des informations de santé
qu'elle va détenir. Il convient de l'informer des risques d'un usage
non maîtrisé, notamment du fait de la sollicitation de tiers
qui sont exclus du droit de réclamer directement ces informations
aux professionnels, aux établissements de santé ou aux hébergeurs.
Ces tiers peuvent plus facilement exercer des pressions illégitimes
pour que la personne leur transmette directement des informations de santé
qui la concernent et dont elle doit préserver le caractère
confidentiel.
Les dispositions des articles nouveaux L. 1111-7, L. 1112-1 et R. 1111-1
à R. 1112-9 du code de la santé publique concernent à
la fois les nouveaux dossiers et ceux constitués avant la parution
du décret du 29 avril 2002. L'article R. 1112-2 du code de la santé
publique précise la composition minimale du dossier dans les établissements
de santé publics et privés. Il impose la structuration des
nouveaux dossiers, améliorant leur qualité et facilitant
leur accès.
Pour les professionnels de santé, le dossier constitue d'abord
un instrument de travail et d'échanges avec les autres professionnels,
consignant la démarche diagnostique, thérapeutique ou préventive
et les soins dont la personne a bénéficié. C'est aussi
un outil de formation et d'évaluation, et un support d'informations
indispensables pour améliorer les connaissances en santé
et les pratiques dans le respect des règles en vigueur.
Il convient de noter que la composition minimale des dossiers dans
les établissements de santé a été modifiée
en fonction des textes réglementaires successifs ; la différence
de structuration ne remet pas en question le droit d'accès, conformément
aux dispositions rappelées ci-dessus, aux dossiers et aux informations
de santé (fiches d'observations, etc.) constitués dans les
conditions de la réglementation antérieure.
II. - Le dossier : un élément de la qualité des soins
Le dossier offre les meilleures conditions pour le recueil et la conservation
des informations détenues par les professionnels de santé,
les établissements de santé et les hébergeurs.
La tenue du dossier doit permettre de répondre à toute
demande de consultation ou de transmission d'informations émanant
de professionnels de santé comme de la personne. Lorsque le dossier
est structuré, exploitable et lisible, en particulier lorsqu'il
contient des synthèses régulières, la compréhension
en est facilitée. Tout professionnel de santé a l'obligation
de veiller à la qualité de cet outil. Le statut des informations
qu'il contient, leur évolutivité justifient une hiérarchisation
de nature à clarifier leur utilisation et à favoriser l'appropriation
de données souvent complexes et provisoires.
L'article R. 1112-1 dispose que, dans les établissements de
santé publics ou privés, le dossier est organisé en
trois parties, dont seules les deux premières sont communicables
à la personne, à sa demande :
1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations
externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil
au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour
hospitalier ;
2. Les informations formalisées en fin de séjour hospitalier
;
3. Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies
auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
ou concernant de tels tiers.
Les informations utiles à la continuité des soins sont
remises à la personne en fin de séjour ou, si elle le demande,
envoyées au médecin de son choix.
Dans un souci d'amélioration de la qualité de la prise
en charge, l'article R. 1112-2 peut aider à la structuration des
dossiers en dehors des établissements de santé.
Lorsque cela est possible, en particulier si le dossier est informatisé,
il est souhaitable d'établir un bordereau d'enregistrement des pièces
versées au dossier, tenu à jour, avec possibilité
d'en remettre une copie à la personne qui le demande.
Il est recommandé de faire apparaître clairement dans
le dossier une mention concernant les choix de la personne pour l'accès
aux informations de santé et leur transmission, mention qui doit
être impérativement actualisée et vérifiée
de manière régulière : la personne peut à tout
moment revenir sur son choix. Il s'agit :
- du refus de la personne d'une transmission d'informations concernant
sa santé à d'autres professionnels de santé (médecin
traitant par exemple) ;
- du refus éventuel que des proches soient informés ;
- de l'identification de la personne de confiance qui sera informée
et consultée au cas où la personne serait hors d'état
d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire
à cette fin (art. L. 1111-6 du code de la santé publique)
;
- du refus de communiquer certaines informations aux ayants droit en
cas de décès ;
- du refus de la part d'un mineur de communiquer des informations concernant
sa santé aux titulaires de l'autorité parentale (cf. chapitre
V concernant les mineurs).
Conformément à l'article L. 1110-4 du code de la santé
publique, la personne dûment informée peut s'opposer à
la transmission d'informations la concernant. Il n'est pas possible de
lui demander d'opter de manière globale et définitive pour
des modalités données de transmission d'informations entre
professionnels de santé.
Le dialogue avec la personne permet :
- de l'informer de ses droits ;
- de lui rappeler le caractère strictement personnel des informations
contenues dans le dossier vis-à-vis de tiers (famille, entourage,
employeur, banquier, assureur...).
Il est rappelé enfin que la personne dispose du droit d'être
tenue dans l'ignorance d'un diagnostic, sauf affection transmissible, ou
d'un pronostic, et que le professionnel de santé ne peut pas lui
communiquer ces informations si elle n'y consent pas.
III. - Information de la personne sur l'accès au dossier
Il est recommandé que soit disponible et facilement accessible
une information relative à la réglementation et aux aspects
pratiques de l'accès au dossier (livret d'accueil dans les établissements
de santé ou médico-sociaux, livret ou affiche dans les cabinets
privés, etc.). Dans les établissements de santé, cette
information fait l'objet d'un chapitre explicatif dans le livret d'accueil
de l'établissement (art. R. 1112-9 du code de la santé publique).
Ce dispositif permet d'informer la personne :
- de ses droits ;
- de la possibilité de transmission et de dépôt
des informations auprès d'un hébergeur. L'hébergement
des données à la demande du professionnel ou de l'établissement
de santé ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès
de la personne concernée ;
- de la composition du dossier ;
- des modalités possibles d'accès direct aux informations
de santé (consultation sur place, envoi de copies par la poste à
la personne ou au médecin de son choix) ;
- des mesures adoptées par défaut dans le cas où
la personne ne précise pas à l'établissement ou au
professionnel de santé le mode de communication qu'elle retient
;
- du dispositif d'accompagnement médical mis en place et proposé
à la personne par l'établissement ;
- des délais légaux de communication ;
- des frais occasionnés par la demande éventuelle de
reproduction et d'envoi de documents (reproduction et envoi de copies de
tout ou partie du dossier en cas de demande initiale d'envoi postal ou
après consultation sur place).
Ce dispositif permet aussi :
- de proposer un formulaire que la personne pourra utiliser, si elle
le souhaite, pour préciser sa demande. Ce document doit être
facilement compréhensible et aider à préciser les
points clés permettant de répondre correctement à
la demande : l'identification du demandeur et les pièces à
fournir si besoin afin de s'assurer de l'identité du demandeur,
la nature de la demande (ensemble du dossier ou partie du dossier correspondant
à une hospitalisation particulière ou pièces particulières
du dossier), les modalités souhaitées de communication (envoi,
communication sur place à l'hôpital ou au cabinet, envoi à
un médecin désigné par la personne). La demande n'a
pas à être motivée par la personne si les informations
qu'elle demande la concernent ;
- de rappeler à la personne les précautions à
prendre s'agissant du respect du caractère strictement personnel
des informations qu'elle va détenir, notamment vis-à-vis
des tiers (famille, entourage, employeur, banquier, assureur...).
Après un décès, un ayant droit, outre le fait
qu'il doit justifier de son statut d'ayant droit, doit préciser
le motif pour lequel il a besoin d'avoir connaissance des informations
demandées. Un formulaire peut être proposé pour que
l'ayant droit puisse préciser celle(s) des trois finalités
prévues par la loi qui motive(nt) sa demande (connaître la
cause du décès, défendre la mémoire du défunt,
faire valoir ses propres droits).
IV. - Communication du dossier
La plupart des demandes peuvent se faire oralement dans le cadre de
la relation de soin. Il convient d'y répondre et ce processus doit
être encouragé. Mais il convient de décliner le dispositif
spécifique prévu par la loi en tenant compte des lieux de
prise en charge (cabinet de ville, établissement de santé
ou médico-social, etc.).
Il est rappelé les contraintes de délais imposées
pour les réponses aux demandes d'accès aux informations :
la personne peut accéder aux informations directement ou par l'intermédiaire
d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication
au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande et au plus tôt après
qu'un délai de réflexion de 48 heures aura été
observé. Ce délai de communication est porté à
2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans
à compter de la date à laquelle l'information médicale
a été constituée. Ce délai peut également
être de 2 mois dans le cas particulier de la saisine de la commission
départementale des hospitalisations psychiatriques.
Les informations de santé peuvent être communiquées
à une personne mandatée par le patient, par ses représentants
légaux (s'il s'agit d'un mineur ou d'un majeur sous tutelle) ou
par ses ayants droit en cas de décès, dès lors que
la personne dispose d'un mandat exprès et peut justifier de son
identité. La personne mandatée ne peut avoir de conflit d'intérêts
et défendre d'autres intérêts que ceux du mandant (la
personne concernée par les informations de santé). Il est
recommandé de rappeler au mandant le caractère personnel
des informations qui seront communiquées à la personne mandatée.
IV-1. Réception et gestion de la demande
Dans tous les cas, il convient avant tout traitement d'une demande que
le destinataire (responsable de l'établissement, professionnel de
santé ou hébergeur) s'assure de l'identité du demandeur,
au besoin par la présentation de pièces justificatives qui
dépendent de la qualité du demandeur. Aucune demande ne peut
être satisfaite sans certitude sur l'identité du demandeur.
Pour en faciliter le traitement, il est recommandé d'informer
la personne que sa demande sera plus facile à honorer si elle précise
d'emblée :
- son identité, en fournissant si besoin les pièces nécessaires
pour qu'elle puisse être vérifiée (ainsi, en cas de
demande postale, la photocopie recto verso d'une pièce d'identité)
;
- la nature de sa demande : ensemble du dossier ou partie du dossier
correspondant à une hospitalisation particulière ou pièces
particulières du dossier ;
- les modalités souhaitées de communication : envoi postal,
communication sur place à l'hôpital ou au cabinet, envoi postal
à un médecin désigné.
La demande n'a pas à être motivée par la personne
demandeuse, sauf si elle a la qualité d'ayant droit.
Dans tous les cas, il est recommandé au professionnel, à
l'établissement ou à l'hébergeur :
- d'accuser réception de la demande par tout moyen, même
si elle est imprécise, et d'y donner suite avec la même diligence
;
- d'informer la personne des coûts liés à la reproduction
et à l'envoi des documents, du fait de la nature et du volume du
dossier ;
- de décrire et proposer l'accompagnement prévu par l'établissement,
que la personne peut refuser ;
- d'indiquer si le médecin recommande la présence d'une
tierce personne lors de cette consultation, recommandation que la personne
n'est pas obligée d'accepter sans que ce refus porte préjudice
à son droit d'accès.
Lorsque la personne n'a pas précisé dans sa demande les
modalités de communication qu'elle souhaite, il est recommandé
:
- de lui proposer de remplir un formulaire type, afin de faciliter
le traitement de sa demande en évitant à la fois les demandes
imprécises et l'absence de choix quant aux différentes possibilités
d'accès au dossier ;
- de décrire la procédure par défaut prévue
par l'établissement ou le professionnel de santé, procédure
qui s'applique en l'absence de précision ou en cas de non-réponse
du demandeur sur les modalités de communication.
Lorsque le médecin souhaite subordonner la consultation des
informations à la présence d'un médecin (hypothèse
qui doit rester exceptionnelle et limitée aux seules informations
recueillies dans le cadre d'une hospitalisation sans consentement), il
convient :
- de demander au patient de désigner le médecin dont
il souhaite être accompagné ;
- de lui préciser qu'il peut s'opposer à cet accompagnement,
mais que dans cette hypothèse la commission départementale
des hospitalisations psychiatriques sera saisie et que son avis s'imposera.
Si la personne a demandé un envoi, il est recommandé
de préciser les points suivants dans la réponse accusant
réception de la demande :
- rappeler le caractère strictement personnel des informations
contenues dans le dossier, notamment vis-à-vis de tiers (famille
et entourage, employeur, assureur...) ;
- informer la personne des coûts liés à la reproduction
et à l'envoi des documents, du fait de la nature et du volume du
dossier. En cas de nécessité, un second courrier est adressé
dans les meilleurs délais, présentant une estimation du coût
prévisionnel de la reproduction, si le premier courrier ne l'a pas
précisé ;
- proposer une consultation du dossier sur place, notamment quand le
coût de reproduction est important, en recommandant ou non la présence
d'une tierce personne. En cas de refus ou d'absence de réponse,
les modalités retenues initialement par la personne sont suivies
dans le délai prévu par la réglementation.
Cas particulier des ayants droit.
La qualité d'ayant droit est appréciée différemment
selon qu'on se réfère à l'avis de la commission d'accès
aux documents administratifs, applicable au secteur public, ou à
la jurisprudence civile en ce qui concerne le secteur privé.
L'article L. 1110-4 du code de la santé publique prévoit
que le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations
concernant une personne décédée soient délivrées
à ses ayants droit dans la mesure où elles leur sont nécessaires
pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre
la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf
volonté contraire exprimée par la personne avant son décès.
Ces conditions une fois réunies, l'ayant droit a accès à
l'ensemble du dossier médical (avis de la commission d'accès
aux documents administratifs n°s 20034659 et 20034213 du 20 novembre
2003), à l'exclusion des informations recueillies auprès
de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
ou concernant de tels tiers.
L'article R. 1111-7 du même code précise que l'ayant droit
d'une personne décédée qui souhaite accéder
aux informations médicales concernant cette personne doit préciser
lors de sa demande le motif pour lequel il a besoin d'avoir connaissance
de ces informations, et que le refus éventuellement opposé
à cet ayant droit doit être motivé et ne fait pas obstacle
à la délivrance d'un certificat médical, dès
lors que ce certificat ne comporte pas d'informations couvertes par le
secret médical.
Le professionnel ou l'établissement de santé doit donc
s'assurer avant toute communication :
- de l'identité du demandeur et de sa qualité d'ayant
droit ;
- du motif de la demande afin de déterminer si elle correspond
à l'un des cas prévus par le législateur ;
- de l'absence d'opposition du défunt.
Dans le cas des informations déposées auprès d'un
hébergeur par un professionnel ou un établissement de santé.
Le professionnel ou l'établissement de santé doit donner
son accord préalablement à toute communication des informations
par l'hébergeur. Si l'hébergeur se voit refuser de communiquer
au demandeur des informations par le professionnel ou l'établissement
de santé, ce dernier doit assurer l'accès au dossier dans
le respect des dispositions applicables au demandeur.
IV-2. Modalités de communication du dossier
et accompagnement de l'accès
La communication du dossier à la personne répond souvent
à une demande d'information, qui survient a posteriori ; elle peut
pallier un déficit antérieur d'information. Une attention
particulière doit donc être consacrée à ce type
de demandes lors de la communication du dossier. La présence ou
la disponibilité d'un médecin peut permettre de répondre
à cette attente, mais ne doit pas entraver le souhait de la personne
de consulter directement son dossier. Pour ce faire, il est recommandé
une consultation sur rendez-vous, qu'elle ait pour motif une demande de
consultation du dossier, une demande de remise de copies du dossier ou
une demande d'explications a posteriori. Elle doit être considérée
au même titre qu'un autre acte médical relevant des règles
de la déontologie et de bonnes pratiques.
La finalité de cette consultation est de favoriser l'accès
direct et la compréhension par la personne des informations la concernant.
Elle ne peut être assimilée à un entretien de conciliation.
Comme pour toute autre consultation, il doit en être fait mention
dans le dossier.
Quand la personne et l'établissement ou le professionnel de
santé sont distants ou lorsque la personne ne peut se déplacer,
il est recommandé de proposer l'accès au dossier par l'intermédiaire
d'un médecin choisi par la personne. En cas de refus ou si cette
proposition n'est pas retenue dans le délai prévu pour communiquer
le dossier, la copie de ce dernier est envoyée directement à
la personne.
Quand la personne n'exprime pas de choix entre les différentes
modalités de communication du dossier, il est recommandé
qu'une consultation sur place avec accueil personnalisé dans le
cadre d'un entretien médical soit proposée par défaut.
En cas de consultation sur place, il est recommandé de proposer
un dispositif d'accueil au sein du service ou de l'établissement,
dans un espace adapté. Les conditions doivent permettre de préserver
l'intégrité du dossier (éviter les vols, dégradations,
falsifications, pages arrachées, etc.).
Dans le cadre d'une consultation accompagnée, l'établissement
propose un médecin qui pourra être présent ou sera
disponible pour répondre aux éventuelles questions du demandeur.
Idéalement, ce médecin sera celui qui a pris en charge la
personne.
Après la consultation du dossier, un suivi de la personne doit
être organisé si nécessaire.
Dans le cas particulier de la présence d'une tierce personne
lors de la consultation du dossier, à la demande de la personne
ou du médecin, il est indispensable d'informer :
- le demandeur du fait que la tierce personne aura connaissance d'informations
strictement personnelles sur sa santé ;
- la tierce personne qu'elle est tenue pénalement de respecter
la confidentialité des informations de santé de la personne
qu'elle accompagne.
Si le demandeur souhaite la présence d'un tiers, mais ne peut
pas désigner une personne dans son entourage, le recours à
une personne qui n'a pas de conflit d'intérêts vis-à-vis
des informations concernant sa santé (personne issue du milieu associatif,
assistante sociale, médecin autre que le détenteur des informations
auxquelles le demandeur souhaite avoir accès) peut lui être
proposé, non seulement au moment de la consultation sur place du
dossier, mais aussi lors du suivi éventuel.
En cas d'envoi d'une copie du dossier, le courrier d'accompagnement
doit également informer des difficultés possibles d'interprétation
des informations ainsi que, le cas échéant, des conséquences
que peut avoir sur la personne la révélation de certaines
informations ; une consultation médicale doit être suggérée
en cas de besoin.
En cas d'envoi postal d'une copie du dossier ou de copies demandées
après sa consultation sur place, il est proposé un envoi
par recommandé avec avis de réception, qui garantit au mieux
la confidentialité. La rédaction d'un bordereau joint au
dossier avec la liste des copies envoyées au patient est recommandée.
Concernant les copies du dossier, l'article R. 1111-2 du code de la
santé publique prévoit qu'elles sont établies sur
un support analogue à celui utilisé par le professionnel
de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur,
ou sur papier, au choix du demandeur et dans la limite des possibilités
techniques du professionnel ou de l'organisme concerné. L'impossibilité
éventuelle de reproduction de certains éléments du
dossier (radiographie par exemple) ne doit pas faire obstacle à
leur communication à la personne. En de telles circonstances, le
droit d'accès ne peut s'exercer que par consultation sur place.
Dans le cas particulier de la psychiatrie.
Les malades hospitalisés en psychiatrie (y compris les malades
hospitalisés sans leur consentement) ont un accès direct
aux informations de santé recueillies dans le cadre de leur hospitalisation.
A titre exceptionnel et en cas de risques d'une gravité particulière,
l'accès aux informations recueillies dans le cadre d'une hospitalisation
sans consentement (hospitalisation d'office ou sur demande d'un tiers)
peut être subordonné à la présence d'un médecin
désigné par le demandeur. Si le demandeur refuse la présence
du médecin, la commission départementale des hospitalisations
psychiatriques est saisie et son avis s'impose au demandeur et au détenteur
des informations.
Il est rappelé que les proches ne sont pas titulaires du droit
d'accès au dossier. Toutefois, le législateur a prévu
qu'en cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical
ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne
malade ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires
destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à
celle-ci, sauf opposition de sa part.
Dans le cas particulier des personnes ayant des difficultés
de communication, la transmission des informations doit être adaptée
à leurs possibilités et les difficultés de compréhension
doivent être prises en compte de manière spécifique.
IV-3. Coût de l'accès au dossier
Il est recommandé que la personne puisse connaître le coût
de la communication des copies du dossier qu'elle souhaite détenir,
afin de l'aider à prendre une décision sur sa demande de
reproduction de tout ou partie de son dossier.
La loi précise que la consultation du dossier sur place est
gratuite. En cas de demande de copies, quel qu'en soit le support, seuls
les coûts de reproduction et d'envoi sont facturables au demandeur.
Il convient de se limiter au coût du consommable et de l'amortissement
du matériel.
Il est recommandé de prendre en considération la situation
personnelle des demandeurs démunis afin de leur permettre de faire
valoir leur droit d'accès aux informations concernant leur santé.
V. - Cas particulier des mineurs
Le droit d'accès à l'ensemble des informations concernant
la santé du mineur est exercé par les titulaires de l'autorité
parentale. Mais ce droit est exercé sous réserve de l'opposition
du mineur ou de sa demande que les titulaires de l'autorité parentale
n'accèdent aux informations concernant sa santé que par l'intermédiaire
d'un médecin.
Deux situations doivent être distinguées :
- le cas général où, ainsi que le précise
la loi, le droit d'accès est exercé par le(s) titulaire(s)
de l'autorité parentale ; le mineur ne peut pas s'opposer à
cette demande, toutefois il peut éventuellement demander que l'accès
ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin ;
- le cas prévu à l'article L. 1111-5, où le mineur
qui souhaite garder le secret a obtenu que le médecin accepte de
pratiquer des soins nécessaires pour sauvegarder sa santé
sans obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité
parentale. A cet égard, l'article R. 1111-6 prévoit que le
mineur peut s'opposer à la communication au(x) détenteur(s)
de l'autorité parentale des informations correspondant à
cette situation particulière. Dans ce cas, l'opposition du mineur
est consignée au dossier et, en cas de demande d'accès par
le(s) titulaire(s) de l'autorité parentale, le professionnel doit
s'efforcer de convaincre le mineur de lever son opposition. En la levant,
le mineur peut demander que le droit d'accès du ou des titulaires
de l'autorité parentale soit exercé par l'intermédiaire
d'un médecin désigné par ce(s) dernier(s). L'opposition
ou la limitation peut ne concerner que l'un des deux parents.
Lorsque le mineur sollicite seul des soins, ou lorsque son âge,
le contexte familial, la pathologie présentée paraissent
le justifier, il est souhaitable que le médecin l'informe de cette
possibilité. L'objectif est de lui permettre d'accéder à
des soins et d'instaurer une relation de confiance avec les professionnels
de santé sans avoir la crainte que ses parents soient informés
des constatations et des actes médicaux effectués. En effet,
la perspective d'une révélation à ses parents du motif
de son recours au professionnel de santé ne doit pas le dissuader
de se faire soigner.
Mais le professionnel de santé doit essayer de convaincre le
mineur de laisser ses parents accéder aux informations sur sa santé,
notamment par l'intermédiaire d'un médecin, afin qu'un dialogue
au sein de la famille soit maintenu ou repris, et que le mineur puisse
bénéficier d'un soutien.
Lors d'une demande de communication du dossier d'un mineur, en cas
de doute concernant le demandeur sur sa qualité de titulaire de
l'autorité parentale, des pièces justificatives peuvent être
demandées. Si le parent requérant ne peut fournir aucune
pièce, il convient de refuser la demande ou suggérer avec
son accord de prendre contact avec l'autre parent afin d'être éclairé
sur l'exercice de l'autorité parentale.
En cas de soins dispensés dans les circonstances prévues
par l'article L. 1111-5, le médecin doit vérifier si la personne
mineure souhaite également s'opposer à l'accès du
titulaire de l'autorité parentale à son dossier. Saisi d'une
demande présentée par le titulaire de l'autorité parentale
alors que la personne mineure s'est opposée à la communication,
le médecin doit s'efforcer de vérifier avec cette dernière
la constance de cette volonté et de l'amener à prendre en
compte les éléments susceptibles de modifier ce choix. Ce
n'est que dans la situation où, en dépit de ces efforts,
le mineur maintient son opposition que la demande du titulaire de l'autorité
parentale ne pourra être satisfaite.
Pour ce qui concerne le droit à demander l'accès aux
informations par l'intermédiaire d'un médecin, il apparaît
nécessaire de demander préalablement la position du mineur,
lorsque les parents ne sont jamais intervenus lors des soins, ou lorsque
l'âge, le contexte familial, la pathologie présentée
paraissent le justifier, ou encore lorsque le mineur bénéficie
à titre personnel du remboursement des prestations en nature de
l'assurance maladie et de la couverture complémentaire.
Si la demande de communication du dossier émane d'un mineur,
l'article L. 1111-7 n'a pas prévu que le mineur soit titulaire du
droit d'accès aux informations détenues par les professionnels
et établissements de santé. Mais la loi (art. L. 1111-2 du
code de la santé publique et 371-1 du code civil) prévoit
que le mineur a le droit de recevoir lui-même une information et
de participer à la prise de décision le concernant d'une
manière adaptée à son degré de maturité.
Il est donc souhaitable qu'une attention particulière soit portée
à une telle demande d'accès aux éléments du
dossier. Elle doit permettre au mineur de compléter l'information
reçue et de bénéficier d'explications supplémentaires,
compte tenu de l'âge atteint lorsqu'il effectue cette demande. Il
peut être très utile de reprendre avec lui les éléments
de son dossier et leurs incidences sur sa vie d'adulte.
(1) La notion de professionnel de santé recouvre les professions
suivantes, selon le code de la santé publique : médecin,
chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, préparateur en pharmacie,
infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue,
ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur
d'électroradiologie médicale, audioprothésiste, opticien-lunetier,
diététicien. (2) Les professionnels de santé ou les
établissements de santé, ou la personne concernée
peuvent déposer des données de santé à caractère
personnel, recueillies ou produites à l'occasion des activités
de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes
physiques ou morales agréées à cet effet (art. L.
1111-8 du code de la santé publique introduit par la loi du 4 mars
2002). Ces personnes physiques ou morales agréées seront
identifiées ici sous le terme « hébergeurs ».
Un décret sur les conditions d'agrément des hébergeurs
est en cours d'élaboration.